內鏡下荷包縫合治療胃大部切除術后多發瘺1例

王 忠，李 楊，寧敏曼，何治軍

(重慶市第五人民醫院消化內科，重慶 400062)

吻合口瘺是消化道外科手術后較為嚴重的并發癥之一，即使隨著外科手術技術的提高和吻合器材的改進，術后的吻合口瘺有所減少，但仍不能完全避免，一旦出現術后吻合口瘺，就可能導致患者進行二次手術或長時間的保守營養支持治療，不僅延長住院時間，也增加治療費用，還可能出現生命危險。近年來，消化內鏡技術及器材的發展使得進行外科術后吻合口瘺的縫合成為可能。本文就1例胃大部切除術后多發瘺進行內鏡下縫合治療的過程進行分享，期望能夠為今后的內外科協作提供更多的啟示。

1 臨床資料

患者，男，63歲。因黑便1周收入院，考慮為上消化道出血，行胃鏡檢查發現胃角巨大潰瘍(圖1)，活檢病理提示腺癌。轉入普外科行胃癌根治-胃大部切除術(畢Ⅱ式)，術后予以禁食、胃腸減壓并補液及營養支持等治療，術后1周發現腹腔引流管仍有較多液體引出，胃管注入美蘭可見腹腔引流管藍色液體，考慮存在術后瘺形成，行胃鏡檢查發現胃腸吻合口瘺(圖2)及輸入袢盲端瘺(圖3)，2處瘺口均可進入腹膜腔(圖4)，遂安置鼻空腸營養管(圖5)行腸內營養支持并胃內減壓引流治療，術后2周再次復查胃鏡發現空腸營養管在位良好，而2處瘺口較前改善不明顯(圖6)，經多學科會診討論后決定先試行內鏡下縫合處理，如愈合不佳再考慮行外科二次手術。遂予以尼龍圈聯合金屬夾行內鏡下荷包縫合2處瘺口并繼續予以鼻空腸營養管行腸內營養及胃內引流(圖7)，之后腹腔引流量逐漸減少，出院后3個月復查胃鏡見2處瘺口均已完全修復且無狹窄(圖8)。

圖1 胃角巨大潰瘍

圖2 胃腸吻合口瘺

圖3 輸入袢盲端瘺

圖4 腹膜腔引流

圖5 安置鼻空腸營養管

圖6 安置鼻空腸營養管后2周瘺口

使用器械為日本Olympus GIF-260J治療胃鏡、MAJ-254尼龍繩、HX-20Q-l尼龍繩推送器、HX-610-135鈦夾、二氧化碳氣泵、南京微創可旋轉重復開閉軟組織夾S號、愛爾博內鏡電工作站VIO-200S、華瑞醫療鼻空腸營養管等。

由于2處瘺口處黏膜充血、水腫明顯，直接荷包縫合存在困難，故選擇距瘺口約5 mm處作為縫合部位，又由于選擇擬縫合部位黏膜表面完整，可能出現閉合后黏膜生長不良的情況，故先使用氬氣刀環周凝固黏膜表面以破壞完整性達到黏膜修復生長融合的目的。

2 討 論

吻合口瘺是消化道外科手術后眾多并發癥中較為嚴重的一種，雖然外科手術技術不斷提高，吻合器材不斷改進，但吻合口瘺仍然困擾著外科醫師，并由此導致患者更嚴重的術后并發癥，甚至死亡[1]。胃吻合口瘺發生率為1%～9%[2-5]，小腸吻合口瘺發生率為1%～3%[6-7]。既往消化道術后吻合口瘺主要通過二次手術或保守治療(包括廣譜抗生素、靜脈營養支持、胃腸減壓引流、腹腔引流等)進行處理，并且選擇何種方式治療也存在爭議，但無論選擇傳統的二次手術或保守治療均將導致患者住院時間延長和治療費用的增加，并且可能出現并發癥的進一步發生發展，甚至危及患者生命安全。近年來，隨著消化內鏡技術的發展，特別是內鏡下縫合技術的進步，使用內鏡下各種器材進行消化道外科術后吻合口瘺的縫合成為可能，其具有安全、微創、恢復快、費用低等特點。常見內鏡縫合技術包括單純金屬夾閉合術、金屬夾聯合尼龍圈行荷包縫合術、OTSC金屬夾、OverStitch縫合裝置等。

單純金屬夾閉合術最早見于1998年由RODELLA等[8]報道用于食管胃吻合口瘺，之后逐漸用于其他部位吻合口瘺，但單純金屬夾閉合一般用于閉合直徑較小的瘺口[9]，對直徑較大或張力較大的瘺口則需要使用聯合尼龍圈的荷包縫合技術[10]；OTSC金屬夾可有效閉合較大直徑的瘺口和穿孔(10～30 mm)，實現消化道全層閉合[11-12]，但費用較為昂貴，且僅有小部分教學醫院配備該裝置，不可能在廣大醫院進行普遍開展；而OverStitch縫合裝置暫時在國內沒有上市使用。

本例患者出現胃癌根治術后胃腸吻合口及輸入袢盲端2處瘺口，如進行二次手術可能出現手術時間較長、并發癥多，甚至不能耐受二次手術等情況；如單純進行常規保守營養支持、抗感染等治療也會明顯延長治療時間；而放置空腸營養管進行腸內營養能有效解決患者無法進食的問題，早期改善營養狀況，促進瘺口愈合，但大多將其作為其他治療的營養基礎，且在嘗試單純安置鼻空腸營養管后復查胃鏡發現瘺口無明顯改善，腹腔引流量無明顯減少，故選擇聯合進行內鏡下縫合瘺口，且由于患者2處瘺口均存在跨距較大、局部炎癥水腫等情況，故選擇使用金屬夾聯合尼龍圈以荷包縫合的方式進行治療，取得了較好的療效。由于金屬夾和尼龍圈的費用較低，多數醫院均有配備，再聯合使用鼻空腸營養管進行腸內營養支持治療，對消化道術后瘺口的處理不失為一種高效、低價、優質、可靠的選擇，在今后的類似病例中可考慮使用并推廣應用。