核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援輸血工作的思考

李冬盎

我國現(xiàn)階段是世界核能、核技術(shù)利用大國，面臨著核事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。除核事故外，核恐怖襲擊又形成新的核威脅，我國核安全壓力持續(xù)增大。核事故具有巨大破壞性、突發(fā)性、群體性等特點(diǎn)，短時(shí)間內(nèi)可以造成大量失血傷員，血液的需求量必將大幅度上升。在核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中，充足的血液供應(yīng)是搶救危重傷員生命的關(guān)鍵因素[1]，因此做好核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中的輸血工作十分重要。

1 核事故造成傷員失血的主要原因

核事故可分為核反應(yīng)堆事故、臨界事故、核設(shè)施受襲、臟彈恐怖襲擊和放射源失控等幾種情況。核事故引起傷員失血主要由放射性復(fù)合傷(放燒沖復(fù)合傷、放燒復(fù)合傷、放沖復(fù)合傷、燒放復(fù)合傷、燒放沖復(fù)合傷、沖放復(fù)合傷、沖放燒復(fù)合傷)和非放射性復(fù)合傷(燒沖復(fù)合傷、沖燒復(fù)合傷)、沖擊傷(直接沖擊傷、間接沖擊傷)引起。據(jù)日本資料統(tǒng)計(jì)，在核襲擊以后早期死亡的傷員中，主要為沖擊傷死者，約占60%，在生存的傷員中單有沖擊傷和復(fù)合傷的傷員合計(jì)約70%。直接沖擊傷通過超壓作用和動(dòng)壓作用，引起機(jī)體軟組織、內(nèi)臟出血和破裂，內(nèi)臟器官中以肝脾損傷多見，脾臟沖擊傷主要表現(xiàn)為被膜下出血、血腫、破裂以及碎裂。肝脾破裂的最大危險(xiǎn)是大出血，如不及時(shí)搶救將危及生命。沖擊波還可以破壞物體和建筑物，間接引起內(nèi)臟破裂、出血、骨折、擠壓傷、顱腦傷和脊柱傷。由于內(nèi)臟損傷比較嚴(yán)重、傷情發(fā)展迅速，特別是重度以上沖擊傷，隨著傷情不斷發(fā)展，機(jī)體代償失調(diào)，可迅速出現(xiàn)失血性休克和心肺功能障礙，從而導(dǎo)致傷員死亡。另外核潛艇回路出現(xiàn)故障，也可以造成機(jī)械傷、燒燙傷和沖擊傷。

2 核事故應(yīng)急救醫(yī)學(xué)援輸血工作現(xiàn)狀

2.1 輸血工作展開位置 核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境輻射水平劃分為3個(gè)區(qū)：熱區(qū)、溫區(qū)和冷區(qū)[2]，核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)根據(jù)任務(wù)需要分為分類、偵檢、洗消、救治和醫(yī)療保障等組別，急救輸血任務(wù)歸屬于醫(yī)療保障組，位于冷區(qū)。

2.2 輸血工作人員 核事故醫(yī)學(xué)救援輸血工作由醫(yī)療保障組檢驗(yàn)人員兼任，負(fù)責(zé)供血方案制定、血液入庫、血液存儲(chǔ)、發(fā)放以及交叉配血、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和資料的登記統(tǒng)計(jì)。輸血護(hù)士由救治組護(hù)士兼任，輸血醫(yī)師由救治組醫(yī)師兼任。輸血醫(yī)師根據(jù)傷員的病情需要提出輸血申請，輸血護(hù)士拿申請單到醫(yī)療保障組，經(jīng)過三查七對(duì)后，將所需血液取回救治組。血液取回后在室溫中放置時(shí)間不能超過30 min。

2.3 設(shè)備與血液品種 核事故救援隊(duì)現(xiàn)僅有一個(gè)野戰(zhàn)儲(chǔ)血箱和光學(xué)顯微鏡及一臺(tái)小型離心機(jī)和血型試劑、試管、鹽水等，攜帶的血液品種僅為懸浮O型紅細(xì)胞一個(gè)品種，缺少保存血小板和冰凍紅細(xì)胞的設(shè)備。

2.4 血液申請 核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)接到任務(wù)后，核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)醫(yī)療保障組根據(jù)指揮組通報(bào)的事故類型和傷情，評(píng)估可能需要的血液數(shù)量和種類，并及時(shí)向救援隊(duì)指揮組報(bào)告，救援隊(duì)指揮組向二級(jí)醫(yī)院血庫提出申請，如二級(jí)醫(yī)院血庫缺少血液，再由指揮組向所在地部隊(duì)血站提出申請，由部隊(duì)血站補(bǔ)齊所需血液數(shù)量。見圖1。

圖1 現(xiàn)行核事故醫(yī)學(xué)救援救援血液供應(yīng)流程圖

2.5 血液的運(yùn)輸 目前血液的運(yùn)輸主要靠車輛和船只2種形式?，F(xiàn)有的血液保存箱很難滿足長距離、長時(shí)間行軍的需要。特別是海上核事故條件下血液保存時(shí)間、保存質(zhì)量和保存方式的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。隨著我軍不斷走向深藍(lán)，遠(yuǎn)海條件下的血液保障課題亟待解決?？者\(yùn)、空投可以加快血液的補(bǔ)充，為傷員搶救贏得寶貴時(shí)間，但有關(guān)這方面的研究尚處于空白。

3 構(gòu)建科學(xué)合理、快速反應(yīng)的核事故醫(yī)學(xué)救援輸血體系

3.1 完善指揮體系 以“質(zhì)量、安全、高效、規(guī)范、協(xié)同、快速”為原則健全海軍、戰(zhàn)區(qū)海軍、核事故醫(yī)學(xué)救援任務(wù)所屬醫(yī)院和所在地地方衛(wèi)生行政部門、地方中心血站聯(lián)合組成的核事故應(yīng)急救援血液供應(yīng)指揮中心，加快構(gòu)架核事故應(yīng)急救援血液供應(yīng)格局。堅(jiān)持突出實(shí)戰(zhàn)，平戰(zhàn)結(jié)合，全面提升核事故應(yīng)急救援血液保障水平，平時(shí)加強(qiáng)戰(zhàn)備血液的督查督導(dǎo)，確保戰(zhàn)備血液的數(shù)量、質(zhì)量和安全。

3.2 完善血液供應(yīng)機(jī)制 以戰(zhàn)區(qū)海軍衛(wèi)生部門和衛(wèi)勤指揮部門為基礎(chǔ)建立核事故血液供應(yīng)協(xié)調(diào)員制度，負(fù)責(zé)核事故醫(yī)學(xué)救援所需血液的調(diào)度，平時(shí)負(fù)責(zé)戰(zhàn)備血液供應(yīng)的培訓(xùn)和訓(xùn)練，緊急情況下還負(fù)責(zé)和地方衛(wèi)生行政部門、地方中心血站的溝通聯(lián)絡(luò)工作，及時(shí)協(xié)調(diào)地方血液供應(yīng)部門的支持和血液運(yùn)輸過程的整個(gè)流程冷鏈管理與質(zhì)量監(jiān)控。接到救援任務(wù)后，指揮中心將任務(wù)下達(dá)給核事故救援隊(duì)，救援隊(duì)指揮組再將命令傳達(dá)給醫(yī)療保障組，醫(yī)療保障組根據(jù)事故情況評(píng)估所需血液的種類和數(shù)量，并將需求上報(bào)給指揮組，指揮組再將申請上報(bào)指揮中心，指揮中心依據(jù)核事故應(yīng)急救援血液供應(yīng)信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)向任務(wù)醫(yī)院和(或)部隊(duì)血站下達(dá)供給計(jì)劃，或同時(shí)向地方血站提出支援。在緊急情況下醫(yī)療保障組視情根據(jù)相關(guān)技術(shù)要求開展必要的現(xiàn)場血液采集。見圖2。

圖2 改進(jìn)后的核事故醫(yī)學(xué)救援血液供應(yīng)體制

3.3 輸血兵力 由核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)醫(yī)療保障組檢驗(yàn)員、救治組醫(yī)師和護(hù)士作為一級(jí)兵力，核事故醫(yī)學(xué)救援二級(jí)醫(yī)院血庫作為二級(jí)兵力，軍隊(duì)血站作為三級(jí)兵力，地方血站作為支援力量四方共同組成。軍隊(duì)血站作為核事故救援隊(duì)輸血工作三級(jí)兵力，負(fù)責(zé)輸血工作的后備人員抽組和血液運(yùn)輸，隨時(shí)根據(jù)前方傷情和工作情況增援核事故救援隊(duì)的搶救工作。

3.4 技術(shù)后援 建立軍地血液供應(yīng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息共享。建立一支核事故醫(yī)學(xué)救援臨床輸血專家隊(duì)伍，及時(shí)根據(jù)前方現(xiàn)場救援情況進(jìn)行用血評(píng)估以及核事故后對(duì)輸血工作的有效性分析判斷，對(duì)以后的救援提供技術(shù)上的支撐。

3.5 設(shè)施建設(shè) 建立核事故醫(yī)學(xué)救援血液供應(yīng)指揮平臺(tái)，完善各種信息，安裝音頻視頻系統(tǒng)、GPS定位系統(tǒng)，與各級(jí)血液供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液運(yùn)輸工具信息無縫連接，實(shí)時(shí)顯示戰(zhàn)備血液的數(shù)量和運(yùn)輸途中的位置、溫度等數(shù)據(jù)，保證每袋血液的可溯源性。保證救援隊(duì)的各種請示及時(shí)上傳和指揮中心命令及時(shí)下達(dá)。隨著我軍不斷走向深藍(lán)，專用核事故醫(yī)學(xué)救援船即將投入使用，應(yīng)該在醫(yī)學(xué)救援船上設(shè)置專門血庫，配備4 ℃低溫冰箱、-20 ℃低溫冰箱、專用離心機(jī)、水浴箱、交叉配血卡、試劑等[3]，配齊各種急救所需血液品種。

3.6 專用設(shè)備 主要是核事故救援條件下的輸血快速檢驗(yàn)設(shè)備和血液運(yùn)輸裝備。血液運(yùn)輸目前主要靠汽車、火車、飛機(jī)和艦船[4]。根據(jù)不同的運(yùn)輸工具設(shè)計(jì)不同的血液保存設(shè)備，確保運(yùn)輸途中血液的質(zhì)量和安全。加快研制核事故條件下的血液檢驗(yàn)快速檢驗(yàn)裝備，保證臨床用血的及時(shí)和安全，同時(shí)還應(yīng)注意血液屏蔽防止受到輻射。由于紅細(xì)胞保存的有效期為35 d，不能長時(shí)間大量存儲(chǔ)，直接影響到核事故醫(yī)學(xué)救援工作。-80 ℃保存紅細(xì)胞長達(dá)10年[5]，而且保存效果好，所以血液存儲(chǔ)條件的改善、存儲(chǔ)設(shè)備和紅細(xì)胞洗滌機(jī)的研制更新是提高核事故醫(yī)學(xué)救援能力的重要路徑。要加快研制核事故條件下的自體輸血回收裝備，在核事故應(yīng)急救援過程積極開展自體血液回輸以便節(jié)約血液資源。肩負(fù)供應(yīng)戰(zhàn)備血液的軍隊(duì)血站必須按照上級(jí)和國家的有關(guān)技術(shù)規(guī)范，做好戰(zhàn)備血液存儲(chǔ)場所的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和各種輸血相關(guān)設(shè)備的正常運(yùn)行。

3.7 技術(shù)理論準(zhǔn)備 系統(tǒng)化健全各項(xiàng)制度是確保核事故應(yīng)急救援安全輸血和搶救生命的關(guān)鍵因素。建立健全《核事故條件下血液供應(yīng)制度》、《核事故條件下血液運(yùn)輸制度》、《核事故條件下軍地血液供應(yīng)協(xié)調(diào)制度》、《核事故條件下血液存儲(chǔ)制度》、《核事故條件下血液申請制度》、《核事故條件下臨床用血制度》等規(guī)章制度和預(yù)案，未雨綢繆，事先做好各種充分準(zhǔn)備。

3.8 教育訓(xùn)練和演習(xí) 核事故救援隊(duì)的輸血工作人員，除了具備必需的臨床輸血技能外，還必需掌握核輻射損傷與防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，熟練掌握各種核輻射防護(hù)裝備的使用。核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)輸血人員要有計(jì)劃的參加各種培訓(xùn)，更新知識(shí)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。根據(jù)不同核事故背景設(shè)計(jì)不同的演訓(xùn)環(huán)境，在盡可能接近實(shí)戰(zhàn)的環(huán)境中鍛煉部隊(duì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高救治能力。特別是要加強(qiáng)血液申請、調(diào)控、運(yùn)輸、接收過程的軍地聯(lián)演，確保核事故應(yīng)急救援隊(duì)得到及時(shí)、足量、合格的血液供應(yīng)。積極探索核事故條件下遠(yuǎn)海開展流動(dòng)血庫的可行性論證、自體輸血技術(shù)和血小板采集技術(shù)、冰凍紅細(xì)胞洗滌技術(shù)以及冷沉淀等成份血的合理輸注與存儲(chǔ)技術(shù)[6]。