加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的運用及手術并發癥影響因素探討

詹善義

加速康復外科是指在圍手術期實施各種已證實有效的方法以減少手術患者的應激及并發癥，減少生理、心理創傷和應激，降低病死率及縮短住院時間，加快患者的康復速度[1]。近年來，隨著手術方式的不斷改進，腹腔鏡膽囊切除術成為膽囊良性疾病手術切除最為常用的一種術式。膽管損傷是肝膽外科手術的嚴重并發癥之一。隨著腹腔鏡膽囊切除術的引入，此類損傷的發生率有所增加[2-5]。在圍手術期進行加速康復外科理念運用，是降低術后并發癥非常重要的措施。采取切實有效的加速康復外科措施對腹腔鏡膽囊切除術患者具有重要的意義。本研究計劃對腹腔鏡膽囊切除術患者進行加速康復外科干預，并探討腹腔鏡膽囊切除術后并發癥發生的原因，有助于圍手術期加速康復外科理念的推廣，幫助外科醫生總結經驗及預防不良結果的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析2012年1月至2016年12月在東至縣人民醫院接受腹腔鏡膽囊切除治療的336例患者的臨床資料。所有患者根據是否接受加速康復外科措施分為2組，A組接受加速康復外科措施168例，B組未接受加速康復外科措施168例。其中男性84例，女性252例；A組患者男性35例，女性133例；B組患者男性49例，女性119例。所有患者均為慢性膽囊炎，癥狀至少持續6個月。

1.2 入選標準和排除標準

入選標準：所有患者均經超聲或者CT等影像學檢查確認為膽囊炎。排除標準：排除手術禁忌證、全身感染、妊娠、腫瘤等情況。

1.3 方法

所有患者均經超聲證實存在膽結石。所有腹腔鏡手術均使用標準的STORZ儀器。所有患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術。A組患者接受加速康復外科措施干預，B組未接受加速康復外科措施。加速康復外科干預措施如下。

1.3.1 術前護理 (1)依據患者的個人情況嚴格制定護理方案。(2)醫護人員可通過圖片、視頻等方式對患者術前的恐慌心理進行安撫，并在有輕音樂的環境下，和患者就手術目的、手術時間等相關情況進行詳細溝通，使得患者了解本次手術的詳細內容，從而緩解即將手術的負面情緒。(3)可采用定時溝通和隨時溝通的方式相結合，實時了解患者的心理，及時解決患者的顧慮，并為患者提供該疾病的健康宣教，包括飲食、情緒緩解等，及時消除患者的恐慌心理。

1.3.2 術中護理 術中患者的保暖非常重要，護理人員需要密切關注手術室的溫度，使其保持在25 ℃左右，同時需注意患者的體溫，這樣可以防止手術部位感染，降低手術風險。

1.3.3 術后康復 (1) 一般護理，術后保持患者頭偏向一側，可防止嘔吐物窒息，定時檢查患者口腔，保持呼吸道通暢。可保持患者髖關節屈曲，或采取半臥位，此體位可降低腹部張力。注意患者排便、排氣情況，密切觀察患者生命體征。(2)可在術后給予常規低流量吸氧，觀察患者呼吸頻率，注意血氧飽和度。(3)注意患者有無惡心、嘔吐、腹痛等，注意患者排便、排氣情況，患者排氣后可給予流質食物，并逐漸給予半流質固定食物，避免進食易產氣體食物。(4)注意保持切口干燥，密切觀察切口部位是否有滲血、滲液等情況。(5)單純膽囊切除術后不置引流管，對于懷疑有出血或者感染者，可放置引流管，注意保持其通暢，每日觀察引流液性狀及顏色。 (6)對于術后切口有明顯疼痛者，需給予鎮痛泵止痛，對于患者有明顯的胃腸道癥狀，如惡心嘔吐，可給予胃復安肌肉注射，嚴重者可給予補液處理。

1.4 評價指標

對2組患者進行出血量、下床活動時間、腸道排氣時間、術后住院時間以及住院總費用等相關指標的比較，并分析比較腹腔鏡下并發癥的發生率以及種類。其中并發癥分為重度并發癥(肝外膽總管損傷且需行肝空腸吻合術)和輕度并發癥(傷口感染，輕度膽漏，短暫性黃疸，腸梗阻)。

1.5 統計學處理

所有研究數據均采用SPSS 20.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術的性別分布和手術轉化率

336例腹腔鏡膽囊切除術患者中有45例在術中從腹腔鏡轉為開腹手術，其中5例為男性，40例為女性。性別分布和手術轉化率見表1。

表1 336例腹腔鏡膽囊切除術的性別分布和手術轉化率[例(%)]

2.2 并發癥發生情況

所有患者中，發生并發癥共22例(6.5%)，其中重度并發癥2例，輕度并發癥20例。重度并發癥(男1例，女1例)需要額外行肝外膽總管修補術；輕度并發癥包括10例輕度傷口感染(均為女性)，3例膽漏(1男2女)，3例短暫性黃疸(1男2女)，4例腸梗阻(均為男性)。低年資醫生為住院醫師或主治醫師，高年資醫生為副主任醫師或以上級別醫師，與高年資醫生組對比，低年資醫生組并發癥發生率明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。重度并發癥均發生在21～30歲年齡的患者，輕度并發癥主要發生在>41歲患者中。見表3。

表2 操作腹腔鏡膽囊切除術不同年資醫生術后并發癥發生情況[例(%)]

表3 336例腹腔鏡膽囊切除術中22例并發癥患者的年齡分布與并發癥類型的關系[例(%)]

2.3 手術相關指標

A組患者的手術相關指標如出血量、下床活動時間、腸道排氣時間、術后住院時間以及住院總費用等指標均顯著優于B組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組和B組腹腔鏡膽囊切除術患者手術相關指標的比較(x±s)

3 討論

Carl Langenbuch于1882年進行了第一次膽囊切除術[6]。隨著外科醫生經驗的增加和開放膽道手術的標準化，膽管損傷的發生率降低到約0.125%[7-8]。直到20世紀80年代晚期腹腔鏡膽囊切除術被引入之前，開放性膽囊切除術一直是治療膽囊結石癥的黃金標準[9]。隨著技術進步，腹腔鏡手術由于創傷小、術后外表美觀等原因，得到了廣泛的接受和發展，成為治療膽結石疾病的新的金標準。

在這項新技術的開展過程中，關于對膽管損傷的報道出現增多[2]，主要是由于外科醫生缺乏經驗和對解剖學的錯誤解讀[4,7-8]。與開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術過程中所受的損傷更為嚴重(如膽總管部分切除術)，且損傷程度普遍較高。關于膽管損傷的報道不斷出現，這表明膽囊切除術后膽管損傷仍然是一個重要的問題。然而，在手術期間或術后早期的識別診斷可以改善預后并降低醫療成本[10]。本研究中，45例手術是由于手術中遇到解剖困難而轉為開腹手術。輕度并發癥中，以傷口感染最為常見，其次為腸梗阻、短暫性黃疸和輕微膽漏。所有的重度并發癥都發生在低年資醫生組，只有27.8%的輕度并發癥發生在高年資外科醫生組，這表明并發癥的發生與手術技術的熟練程度也密切相關。本研究的2例重度并發癥均為膽囊管解剖異常所致。一例男性患者有一個長而寬的膽囊管，被誤認為是肝管；一例女性患者有一個呈螺旋狀且很長的囊性導管開口進入肝總管的內側。本研究均可在術中識別所有主要的肝外膽總管損傷，而文獻報道顯示，術中只能識別29%的損傷[11]。膽管損傷是開放性膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術的罕見并發癥，會對患者的預后產生巨大不良影響， 膽道殘障患者的生活質量會明顯降低，其發生的主要原因是患者解剖結構異常和人為判斷失誤。

加速康復外科是采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。本研究引入加速康復外科理念對A組患者進行干預，A組患者手術出血量、下床活動時間等一系列相關手術指標以及住院花費等指標均明顯優于B組，而且A組患者對護理服務的滿意度也明顯優于B組患者，表明在腹腔鏡膽囊切除術中運用加速康復外科理念具有重要的作用。有研究已經證實，在圍手術期使用加速康復外科理念可以緩解患者恐慌情緒，加快術后康復，提高患者生活質量[12]。其處理措施主要為術前通過各種方式使患者了解手術目的及注意事項，術中通過保暖等手段降低手術風險，術后進行飲食調整、鎮痛、降低腹部張力等處理，這些措施的目的是緩解患者情緒，減輕手術治療可能帶來的負面影響。

本研究分析了336例患者腹腔鏡膽囊切除術后出現不同并發癥的情況及原因，有助于幫助外科醫生總結經驗和預防不良結果的發生。另外，通過引入加速康復外科的理念并實施，明顯有助于患者快速恢復和提高患者生活質量。在本研究過程中，發現以下不足之處：(1)患者不了解加速康復外科理念，知識更新慢，認為不安全，難以接受；(2)加速康復外科理念運用需要多學科合作，如果沒有多學科合作的理念和對應的政策支持，加速康復外科理念較難實施；(3)醫護人員不能充分理解加速康復外科理念，不能充分在圍手術期應用此理念；(4)面對當今的醫患關系，一些醫護人員擔心新技術的運用會導致醫患矛盾尖銳化，從而避免新技術的應用。