感控形勢下外科術(shù)后傷口管理流程的構(gòu)建

王懿，萬光明，陳沛

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是當今醫(yī)療機構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。如果管理不當，大大增加了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險[1]。在臨床治療中換藥室作為手術(shù)切口和外傷創(chuàng)面換藥拆線的場所，具有工作量大、患者多等特點，易導(dǎo)致病毒微生物的聚集。在新冠疫情防控的新形勢下，要求做到嚴格的人員進出管理，原有的換藥拆線流程難以適應(yīng)新形勢的變化。上海市胸科醫(yī)院整合資源，搭建安全有效的術(shù)后傷口換藥拆線平臺,努力讓患者獲得更溫馨、便捷的服務(wù)。現(xiàn)將相關(guān)應(yīng)對策略總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市胸科醫(yī)院2019年12月至2020年2月術(shù)后傷口換藥拆線患者316例為對照組，其中男性患者147例，女性患者169例，年齡(54.52±14.03)歲，按常規(guī)手術(shù)出院后在病房換藥拆線。收集2020年2-4月術(shù)后傷口換藥拆線患者321例為觀察組，其中男性患者157例，女性患者164例，年齡(54.05±14.35)歲，按照新制定的術(shù)后傷口換藥拆線應(yīng)對策略，在門診集中處理。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建術(shù)后換藥拆線流程 將術(shù)后傷口換藥拆線工作從原先的屬地化管理，轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診集中管理。運用追蹤法，護士按照原先的換藥拆線流程進行每一步驟的追蹤并分析，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在：(1)患者術(shù)后需要往返于門診與住院大樓；(2)住院大樓電梯等待時間長；(3)等待手術(shù)組醫(yī)生時間過長；(4)繳費不方便。另外，根據(jù)疫情防控要求，梳理醫(yī)療安全隱患，完善組織架構(gòu)，建立門診換藥室，做到術(shù)后換藥拆線集中化管理。

1.2.2 門診換藥室環(huán)境準備 將換藥室設(shè)立在外科普通門診診室旁邊，便于醫(yī)生、復(fù)診患者進行傷口處置。換藥室合理劃分活動區(qū)域，如清潔區(qū)、污染區(qū)和換藥區(qū)，同時用醒目的標志進行標注[2]。診室內(nèi)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。嚴格執(zhí)行無菌管理制度，無菌物品與非無菌物品分開放置，做到定點放置、定量供應(yīng)、專人負責。

1.2.3 完善消毒隔離制度 門診每一樓層安置次氯酸空氣消毒裝置(臺/50 m2)。換藥室診室內(nèi)新增空氣凈化器一臺。每日至少2次紫外線燈進行消毒，30 min/次。操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，2名患者之間更換手套，同時對物表進行擦拭消毒。如遇感染傷口，還需紫外線燈消毒30 min后方可進行下一位患者的操作。物表消毒:使用75%的酒精對診室內(nèi)所有物品進行擦拭消毒；1%的過氧化氫濕巾進行桌面擦拭消毒；1 000 mg/L有效氯消毒液對地面進行消毒[3]。實施空氣及物表檢測1次/月。

1.2.4 建立患者及陪客管理制度 保證一病人一陪護。疫情期間，要求患者及家屬佩戴口罩，最大限度減少交叉感染。堅持“一室一患”的原則，預(yù)約制度縮短候診時間，避免人員聚集現(xiàn)象。患者及家屬在進入門診前及進入門診后須經(jīng)過體溫篩查3次并按實填寫相關(guān)告知書，切實做到流行病調(diào)查及就診兩不誤。

1.2.5 落實崗前培訓(xùn) 設(shè)立門診換藥室專職護士1名，非專職護士5名，均為本科學(xué)歷，具有5年以上胸外科工作經(jīng)驗。制定換藥室崗位職責、工作流程、復(fù)雜傷口處理流程、特殊感染患者轉(zhuǎn)運流程等。完成崗前培訓(xùn)，加強特殊時期防疫感控培訓(xùn)。護士穿工作制服，一次性工作帽，外科口罩，加強手衛(wèi)生。操作前，醫(yī)護人員清洗雙手，佩戴無菌手套和無菌帽。操作后，按要求做好用物處理及環(huán)境消毒。

1.3 觀察指標

比較2組患者傷口感染發(fā)生率以及患者滿意度 按照中華醫(yī)院感染專業(yè)委員會制定的我國醫(yī)院感染標準[4]中關(guān)于手術(shù)部位感染的診斷標準對患者術(shù)后傷口感染進行評估,不論傷口的深淺, 手術(shù)后出院前傷口和周圍出現(xiàn)紅腫的癥狀或不能判斷的癥狀, 即為傷口感染。患者滿意度按照上海市胸科醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表進行測評，共10個條目，每一條目0～10分。患者換藥結(jié)束后，由當班護士發(fā)放調(diào)查問卷并收回。共收集對照組患者滿意度測評表共316份，觀察組滿意度測評表共321份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。患者滿意度采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口感染發(fā)生率比較

觀察組與對照組患者傷口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)后換藥拆線患者傷口感染發(fā)生率的比較[例(%)]

2.2 患者術(shù)后傷口換藥拆線滿意度比較

對照組患者滿意度評分為91.58±10.92；觀察組患者滿意度評分為97.13±6.70，2組患者滿意度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

3 討論

3.1 感控形勢下，對術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，降低了因人員流動引起的感染風(fēng)險

發(fā)生醫(yī)院感染，不僅帶給患者極大的痛苦，也給醫(yī)院造成社會效益和經(jīng)濟效益的雙重損失，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量安全[5-6]。醫(yī)院感染的發(fā)生，還將增加患者、醫(yī)院和國家的公共衛(wèi)生負擔，目前已成為國際關(guān)注的熱點。在感控形勢下上海市胸科醫(yī)院調(diào)整術(shù)后患者換藥拆線流程，合理安排門診人力資源，重新設(shè)立門診換藥室，優(yōu)化術(shù)后傷口換藥拆線流程。對于患者及家屬的管理，遵循“嚴格依循指南、減少人員流動、人員分類防控”的總原則[7]。確保患者安全治療，并維護住院大樓有序的就診次序。從以上結(jié)果可見，術(shù)后傷口換藥拆線流程改變前后，患者的感染率無明顯差異(P>0.05)。研究表明對術(shù)后傷口換藥拆線集中管理后，診療效果無明顯改變，但大大的控制了人員進出住院大樓的數(shù)量。在門診集中管理，將人流集中化，降低了因人流管理不當引起的感染風(fēng)險。

3.2 感控形勢下，對術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，有利于加強疫情防控措實施

將術(shù)后出院患者的換藥拆線工作由住院大樓前移至門診做集中管理，對所有患者家屬進行相關(guān)篩查，有效地對人流進行管控是預(yù)防交叉感染及相關(guān)疾病傳播的關(guān)鍵。在門診大樓進行集中管理，對患者詳細詢問流行病學(xué)史、提高警惕，三級排查確保所有就診患者、家屬及醫(yī)護人員的安全。在328例觀察組患者中，有1例患者在進入醫(yī)院大門及門診大廳時體溫正常，無流行病學(xué)史，血常規(guī)指標正常。但在進入門診換藥室前，患者出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖癥狀，門診換藥室護士再次給予體溫監(jiān)測，測得體溫37.9 ℃，經(jīng)特殊通道將患者送于急診，完善相關(guān)登記后，建議患者前往發(fā)熱門診進行排查。由于患者在門診大樓均一人一診室，出現(xiàn)特殊情況，可以把接觸范圍降低至最小。術(shù)后傷口換藥拆線的集中化管理有效地降低了感染風(fēng)險。

3.3 感控形勢下，對術(shù)后傷口換藥拆線做集中管理，提高了患者滿意度

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，專科醫(yī)院對于患者術(shù)后傷口換藥拆線大多在病區(qū)由手術(shù)組醫(yī)生完成。優(yōu)點在于屬地化的管理能讓手術(shù)醫(yī)生對患者的病情有連續(xù)性的觀察。但是，手術(shù)組醫(yī)生的時間不固定，往往造成患者的長時間等待。將術(shù)后換藥拆線工作集中管理后，為了不耽誤手術(shù)醫(yī)生的診療時間，術(shù)后換藥拆線患者均進行網(wǎng)上門診預(yù)約。門診換藥室設(shè)立在普通外科門診隔壁，保證了患者復(fù)查、換藥拆線合二為一，大大提高了手術(shù)醫(yī)生的工作效率。減少了患者家屬從門診到住院大樓的往返，提高了患者的滿意度(P<0.01)。

術(shù)后傷口換藥拆線的集中化管理，對于當下高強度的醫(yī)療環(huán)境是必不可少的。尤其是在面對公共衛(wèi)生突發(fā)事件，無論是管理者還是臨床醫(yī)務(wù)人員都缺乏足夠的應(yīng)對經(jīng)驗[8-9]，故而要依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的各種文件，通過醫(yī)院感控專家的指導(dǎo)，繼續(xù)充分考量特定的診療環(huán)境，并根據(jù)相關(guān)管理體系的實踐效果反饋不斷改進。