不同血凝管對腫瘤患者凝血功能的影響

龐乃奇 李佩章 王 英 謝 娟 李美琴 歐 超

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科，廣西南寧530021

近幾年凝血功能檢測的標準化得到了大家地重視，而采血管質量和性能是采血標準化不可忽視的問題[1]。許多研究表明大部分惡性腫瘤患者都存在不同程度凝血功能異常，凝血功能檢測在腫瘤患者診斷、治療、預后等方面有著不可替代的作用[2-3]，因此凝血功能檢測的質量保證在惡性腫瘤的診療過程中尤為重要。本研究分別用國產和進口血凝管所采集的樣本進行凝血功能檢測，旨在通過比較分析兩種血凝管的一般性能和凝血功能檢測結果的差異，了解兩種血凝管之間性能的差異，以期為臨床凝血功能檢測選擇更合適的血凝管提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11—12月廣西醫科大學附屬腫瘤醫院350例腫瘤患者的凝血樣本進行不合格率統計。選取2019年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院住院的62例腫瘤患者作為腫瘤患者組，男42例，女20例，年齡25～64歲，平均（49.95±9.00）歲；選取同期23例健康體檢者作為健康人群組，男15例，女8例，年齡29～61歲，平均（46.83±8.59）歲。在腫瘤患者組中，檢測前一周接受過低分子肝素治療的腫瘤患者共18例（以下統稱肝素組），男11例，女7例，年齡26～62歲，平均（44.89±10.01）歲；未接受低分子肝素治療的共44例（以下統稱非肝素組），男28例，女16例，年齡25～64歲，平均（48.73±8.73）歲。對各組間性別和年齡進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 采血管

A管為威海宏宇公司提供的國產枸櫞酸鈉血凝管（批號19080401），含3.2%枸櫞酸鈉抗凝劑，抗凝劑與采血比例為1∶9，標準采血量為1.8 ml,采血管總容量5 ml，采血后有3 ml死腔；B管為美國BD公司提供的進口枸櫞酸鈉血凝管（批號9072861），含3.2%枸櫞酸鈉抗凝劑，抗凝劑與采血比例為1∶9，標準采血量為2.7 ml，滿管采血，采血后無死腔。

1.3 儀器和試劑

儀器：①日本希森美康CS-5100全自動血凝儀[測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血 酶 時 間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、抗凝血酶Ⅲ活性（antithrombin Ⅲ activity，AT-Ⅲ%）]；②北京賽科希德SF-8100全自動血凝儀[測定D-二聚體（D-Dimer，DD）]。儀器操作嚴格按照儀器的標準操作規程進行。

試劑：①CS-5100血凝儀采用Siemens試劑，試劑批號分別為 PT（565635）、APTT（557292）、TT（49108）、FIB（565006）、AT- Ⅲ%（49180）；②SF-8100血凝儀采用賽科希德D-二聚體試劑,批號為R6Y19G1。

1.4 方法

隨機收集分別用A管和B管采集的凝血樣本各350份，采血由同一護士完成，統計和比較兩種采血管樣本不合格率是否有差異。另外，實驗各組分別用A管和B管同時抽取肘部靜脈血各一管，抽血由同一名護士完成，樣本采集后充分混勻且所采集樣本無溶血、脂血、黃疸等情況。按照第4版《全國臨床檢驗操作規程》[4]要求，樣本采集后立即分離缺乏血小板血漿（3000r/min,15min），并于2 h內完成PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD的測定，并對比各組中兩種采血管PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD結果是否有差異。

1.5 觀察指標

本實驗所觀察的指標為A管和B管所采集樣本的不合格率；通過各實驗組中實驗對象同時用A管和B管采集的樣本所檢測的凝血功能指標PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A管和B管不合格樣本情況統計

A管所采集的350例樣本，出現樣本采血量過少6例，樣本采血量過多8例，樣本凝結4例，合格樣本332例，不合格樣本18例，不合格率為5.14%。B管所采集的350例樣本，未出現樣本采血量過少或過多現象，出現樣本凝結1例，合格樣本349例，不合格樣本1例，不合格率為0.29%。A管樣本不合格率高于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A管和B管不合格樣本情況比較[n（%）]

2.2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結果情況比較

健康人群組B管與A管比較,APTT、TT、FIB、DD結果差異無統計學意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結果，A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結果比較（）

表2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結果比較（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 23 11.43±1.05 28.35±5.50 17.37±1.64 3.09±0.69 102.13±10.96 0.28±0.17 B 管 23 12.74±1.27 28.54±5.53 17.44±1.73 3.04±0.59 109.60±13.90 0.29±0.17 t值 -6.650 -1.005 -0.724 0.790 -5.037 -1.053 P值 0.000 0.326 0.477 0.438 0.000 0.304

2.3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結果比較

腫瘤患者組B管與A管比較，APTT、TT、FIB、DD結果差異無統計學意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結果，A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結果比較（）

表3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結果比較（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 62 12.19±1.29 27.18±5.47 17.40±1.56 3.90±1.73 95.44±15.95 1.89±1.92 B 管 62 13.22±1.31 27.48±5.88 17.49±1.51 3.84±1.71 102.32±16.60 1.87±1.96 t值 -7.470 -1.719 -1.166 1.807 -10.469 0.229 P值 0.000 0.091 0.248 0.076 0.000 0.820

表5 非肝素組不同血凝管凝血功能檢測結果（）

表5 非肝素組不同血凝管凝血功能檢測結果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 44 11.91±1.18 26.69±5.53 17.79±1.47 3.46±1.48 98.91±16.16 1.87±2.12 B 管 44 12.87±1.25 26.46±5.91 17.86±1.44 3.41±1.47 105.36±16.76 1.84±2.15 t值 -5.917 1.484 -0.690 1.193 -8.493 0.411 P值 0.000 0.145 0.494 0.239 0.000 0.683

2.4 肝素應用在不同血凝管凝血功能檢測結果比較

肝素組B管與A管比較，TT、FIB、DD結果差異無統計學意義（P＞0.05）；PT、APTT、AT-Ⅲ%結果，A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。非肝素組B管與A管比較，APTT、TT、FIB、DD結果差異無統計學意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結果，A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4～5。

表4 肝素組不同血凝管凝血功能檢測結果（）

表4 肝素組不同血凝管凝血功能檢測結果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 18 12.88±1.30 28.37±5.28 16.45±1.38 4.96±1.87 86.96±12.04 1.92±1.36 B 管 18 14.06±1.07 29.97±5.15 16.59±1.32 4.88±1.84 94.91±13.98 1.96±1.45 t值 -4.545 -5.177 -1.333 1.724 -6.126 -0.698 P值 0.000 0.000 0.200 0.103 0.000 0.495

3 討論

在腫瘤患者中，手術、放療、化療等是主要的治療手段，但有研究表明，手術、放療、化療等治療手段都有可能增加血栓形成的風險[5]，因此對于腫瘤患者手術及放化療前后靜脈血栓形成的診斷、治療、預后等各方面,及時準確地掌握患者的凝血功能狀態是至關重要的。然而凝血功能檢測的穩定性和準確性與采血管的質量息息相關，因此選擇優質的血凝管是凝血功能檢測質量保證的前提。

A管所采集的350例樣本，不合格率為5.14%，B管所采集的350例樣本，不合格率為0.29%。B管樣本不合格率明顯低于A管，這可能與B管負壓恒定、雙層管壁、管壁材質等因素有關。B管負壓恒定可能很大程度上可以減少因采血人員人工判別拔管時刻而造成的采血量不準確的現象。另外B管內層材質為聚丙烯（PP），與A管聚乙烯對苯二酸鹽（PET）材質相比，聚丙烯（PP）對血小板的激活率更低，同時PP材質較PET材質有更好的液態保持性，更好地防止抗凝劑的揮發，從而可能可以更有效地減少樣本凝結現象的發生[6]。

本實驗凝血功能檢測結果中，健康人群組和腫瘤患者組B管與A管比較結果相同。APTT、TT、FIB、DD結果差異均無統計學意義（P＞0.05），由此看出B管與A管在正常人和腫瘤患者的APTT、TT、FIB、DD項目檢測上的結果并未有很大差異。PT結果均為A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）。張麗華等[1]研究發現，血凝管有無“死腔”對PT結果影響不大，而本實驗兩種血凝管PT結果差異有統計學意義，其主要原因可能是：A管的膠塞中含有較高濃度的鎂離子，會使PT檢測結果出現假性減低，而B管采用低鎂膠塞，可以減少這一假性減低的現象[7]。PT/INR的假性減低可能會造成口服抗凝藥劑量的錯誤增加，從而導致患者出現出血風險[8]。另外PT可用于監測孕婦DIC的預防和治療，假性減低可能會導致孕婦DIC的誤診[9]；PT假性減低，可能還會導致肝硬化Child-Pugh分級及MELD評分過低，從而低估病情[10]。AT-Ⅲ%結果均為A管低于B管，差異有統計學意義（P＜0.05）?？鼓涪笫且环N絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要由肝臟合成，是人體血液抗凝系統中主要的抗凝血酶[11]。目前國內外較少報道不同血凝管對AT-Ⅲ%結果影響的研究。本實驗兩種血凝管AT-Ⅲ%檢測結果出現統計學差異，原因分析如下：希森美康CS-5100全自動血凝儀AT-Ⅲ%檢測原理為應用肝素使標本中抗凝血酶轉換成抑制劑，使凝血酶失活，殘余凝血酶采用動力學方法測量405 nm吸光度的增加，樣本中吸光度的變化與AT-Ⅲ%呈負相關。國內外均有學者研究表明，采血管死腔會增加血小板與管壁的作用機會，死腔中的氣體也會對血小板起到激活作用，使血小板激活而釋放出PF4，PF4能與樣本中肝素中和，從而降低肝素活性[12-13]，肝素活性減低則會降低抗凝血酶轉換成凝血酶抑制劑的概率，殘余凝血酶增加，最后導致AT-Ⅲ%的假性減低。

肝素組和非肝素組PT、TT、FIB、DD、AT-Ⅲ%的比較結果與健康人群組、腫瘤患者組相同。不同的是肝素組中，APTT結果A管結果比B管低，差異有統計學意義（P＜0.05），而非肝素組中，APTT結果A管與B管比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果顯示，在未接受肝素治療的腫瘤患者中，不同血凝管對APTT結果的影響不大，但對于接受肝素抗凝治療的患者，APTT結果受影響更大。原因可能為有死腔血凝管更易激活血小板，釋放出PF4，PF4中和樣本中肝素，降低肝素活性，從而導致APTT假性降低[12-13]。APTT是測定內源性凝血系統較為敏感和最為常用的指標，同時也是監測肝素治療效果的首選指標[14]。惡性腫瘤患者血液普遍存在高凝狀態，發生靜脈血栓栓塞癥的風險比非腫瘤患者高4～6倍[15]，而低分子肝素的預防性應用可顯著降低癌癥手術中血栓的發生率[16]，因而采用無死腔血凝管進行APTT檢測，可能可以更加準確、安全地對肝素用藥進行監測。

綜上所述，進口血凝管負壓恒定、雙層管壁、內層PP材質等特點可以有效降低采血過程中出現的不合格樣本數量，避免患者重復多次采血，節省臨床及檢驗的人力資源。在常規的PT、AT-Ⅲ%檢測和經肝素治療患者的APTT檢測中，進口血凝管所檢測的結果可能更加可靠。在臨床工作中，進行凝血功能檢測前應根據患者具體病情和自身檢測項目需求，選擇合適的采血管，提高檢測結果的準確性。本實驗樣本例數偏少，對數據的統計和研究有一定局限性，希望日后收集更多樣本進行不同采血管對檢驗結果影響的研究。