鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜在消化道腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用及對應(yīng)激反應(yīng)的影響

齊超 張哲哲 張曉玲 駱洪雁 劉紅曼 張孟田

消化道腫瘤為臨床常見惡性腫瘤患者多數(shù)為中老年人，自身基礎(chǔ)疾病較多，再加上疾病的損害，身體各器官功能均相對較低[1]。此類患者接受手術(shù)治療時，創(chuàng)傷可將血管內(nèi)皮細胞、單核-巨噬細胞及淋巴細胞激活，圍術(shù)期易引發(fā)炎性反應(yīng)亢進，對患者機體免疫功能造成影響，進而增加患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。圍術(shù)期其機體應(yīng)激反應(yīng)及免疫狀況對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生嚴重影響，減輕機體應(yīng)激，增強免疫抑制能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，促進高危患者術(shù)后總體恢復(fù)效果明顯提高。鹽酸右美托咪定屬于目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛的高選擇性 α2腎上腺受體激動劑。該種藥物在應(yīng)用過程中表現(xiàn)出良好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，不會對患者機體血流動力學(xué)產(chǎn)生影響明顯，發(fā)揮良好心臟保護作用[3]。本研究主要深入探討給予胃癌、食道癌等消化道腫瘤患者手術(shù)治療時行鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對患者應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)等產(chǎn)生的影響，旨在為該類患者手術(shù)治療時臨床麻醉藥物選擇提供更多有價值參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取80例于2019年1月至2020年12月在本院接受手術(shù)治療的消化道腫瘤患者為對象。隨機數(shù)字表法將納入對象分對照組和觀察組，每組40例。對照組男26例，女14例；年齡60～78歲，平均年齡(66.15±2.28)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[4]分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級13例，Ⅲ級8例；疾病類型：胃癌19例，食道癌11例，結(jié)直腸癌10例；體重48～69 kg，平均體重(56.64±6.34)kg；體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，平均(21.04±1.36)kg/m2。觀察組男25例，女15例；年齡60～78歲，平均年齡(66.27±2.33)歲；ASA分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級25例、Ⅲ級8例；疾病類型：胃癌18例，食道癌12例，結(jié)直腸癌10例；體重49～67 kg，平均體重(56.85±6.64)kg；BMI 17～25 kg/m2，平均(21.15±1.40)kg/m2。2組疾病類型、體重、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合2013 年修訂《赫爾辛基宣言》要求前提下實施。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①擇期接受消化道腫瘤根治術(shù)治療，可耐受手術(shù)；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡40～78歲；④BMI處于正常范圍內(nèi)；⑤家屬及患者本人簽署知情通知書。

1.2.2 排除標準：①術(shù)前存在重度高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥；②伴有肺炎、哮喘、毛細支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病及嚴重感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、肥胖癥；有嚴重心動過緩或心律失常；③有凝血功能異常、嚴重肝腎功能疾病；④近期使用過a2受體激動劑或β受體阻滯劑；⑤術(shù)前有明顯發(fā)熱；⑥術(shù)前30 d內(nèi)接受過放化療、免疫治療；⑦術(shù)中輸注血制品、庫血；伴有意識障礙、精神障礙等疾病。

1.3 方法 術(shù)前所有患者未使用精神神經(jīng)類藥物或其他任何特殊藥物，日常用藥主要為對癥支持治療所需藥物。麻醉實施前0.5 h均給予患者0.01 mg/kg的阿托品，肌內(nèi)注射。2組患者麻醉誘導(dǎo)所用藥物均為1 mg/kg的丙泊酚，0.1 mg/kg的維庫溴銨，3 μg/kg的芬太尼。麻醉誘導(dǎo)完成后行氣管插管，機控患者呼吸。追加2～3 μg/kg的芬太尼，術(shù)中給予患者0.5%～2.5%的異氟烷吸入，同時持續(xù)給予丙泊酚注射，劑量為2～4 mg·kg-1·h-1，間斷給予維庫溴銨，注射4 mg/次，保證麻醉維持良好平穩(wěn)狀況。手術(shù)完成實施縫皮操作之前停止使用維持用麻醉藥。對照組于麻醉前15 min通過靜脈微量泵方式輸注10 ml的0.9%氯化鈉溶液。觀察組于麻醉前15 min通過靜脈微量泵方式行鹽酸右美托咪定輸注，藥物劑量為0.5 μg/kg。2組輸注時間相同，均為10 min。患者自主呼吸出現(xiàn)，潮氣量超過400 ml,呼吸空氣5 min后，患者PETCO2水平<45 mm Hg，SpO2水平>95%，同時部分吞咽反射恢復(fù)，實施吸痰后行氣管導(dǎo)管拔除。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)指標觀察：觀察2組手術(shù)時間、患者術(shù)中失血量、補液量及術(shù)后拔管時間等，同時記錄術(shù)中芬太尼追加劑量、丙泊酚追加劑量。(2)應(yīng)激反應(yīng)評估：觀察患者術(shù)中不同時間點血糖(GLU)、腎上腺素(E)、白介素(IL-6)、血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。測定時間點分別為誘導(dǎo)前15 min、誘導(dǎo)前即刻、氣腹建立、 拔管即刻、拔管后30 min。(3)血流動力學(xué)評估：通過MRNDRAY T8 監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患者麻醉前及麻醉過程中各多個不同時間點心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及血氧飽和度(SpO2)變化情況。監(jiān)測時間點分別為麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后10 min(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)。(4)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評估：①通過視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者疼痛程度，評分范圍0～10分，10分為程度最嚴重疼痛，0分為無疼痛感。②鎮(zhèn)靜效果評估[6]，1～6等級。煩躁、不安靜為1級；平靜并能正常，可良好合作為2級；可根據(jù)指令完成動作為3級；嗜睡，能感受強烈刺激為4級；嗜睡，對強烈刺激反應(yīng)遲鈍為5級；深度嗜睡狀態(tài)，身體無反應(yīng)為6級；分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越差。評估時刻分別為術(shù)前1 d、DEX負荷量畢及術(shù)后1 h、48 h、72 h。(5)觀察患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標及術(shù)中麻醉藥物用量比較 2組平均手術(shù)操作時間、患者術(shù)中失血量及補液量、術(shù)后清醒及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中芬太尼平均使用量顯著少于對照組(P<0.05)，丙泊酚量用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2 組手術(shù)指標及術(shù)中麻藥用量比較

2.2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較 誘導(dǎo)前15 min 2組患者機體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。誘導(dǎo)前15 min、誘導(dǎo)前即刻及氣腹建立、拔管即刻觀察組患者GLU、E、IL-6及Cor水平比對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2 組患者不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較

2.3 2組血流動力學(xué)變化情況比較 與麻醉前比較，對照組患者拔管即刻、拔管后10 min的HR及SBP、DBP均顯著升高，且顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組患者拔管時HR及SBP、DBP均無明顯升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后30 min 2組患者HR、SBP、DBP均基本恢復(fù)到拔管前水平。2組患者麻醉前、拔管時、拔管后RR、SpO2水平均未出現(xiàn)顯著變化(P>0.05)。見表3。

表3 2 組患者不同時間點血流動力學(xué)指標變化情況比較

2.4 2組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)前1 d 2組患者VAS評分、Ramsay評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DEX負荷量畢及術(shù)后不同時刻，觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，DEX負荷量畢、術(shù)后1 h的Ramsay評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 2組術(shù)后麻醉并發(fā)癥比較 2組術(shù)后均有部分患者出現(xiàn)相關(guān)麻醉藥物使用并發(fā)癥，癥狀主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、躁動、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等，經(jīng)對癥處理后均獲得良好緩解。觀察組總發(fā)生率比較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2 組不同時刻VAS 及Ramsay 評分比較 n=40,分,

表5 2 組患者術(shù)后麻醉藥物并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=40,例(%)

3 討論

目前根治性手術(shù)切除是臨床上用于消化道腫瘤患者治療的主要手段。但根治術(shù)手術(shù)涉及范圍較廣，操作時間較長，創(chuàng)傷較大，手術(shù)相關(guān)操作刺激可促進炎性因子釋放，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴重影響[7]。目前已有諸多研究顯示，手術(shù)治療期間良好的鎮(zhèn)痛效果能夠有效減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)程度，促進患者術(shù)后肢體功能、胃腸道功能得到更好恢復(fù)，降低尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8,9]。

目前，國內(nèi)常規(guī)消化道腫瘤手術(shù)麻醉藥物為舒芬太尼。該種藥物是芬太尼N-4位取代后的衍生物，目前在臨床上應(yīng)用較為普遍，其既屬于特異性μ阿片受體激動劑，又為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥[10]。臨床麻醉中使用表現(xiàn)出安全范圍廣、鎮(zhèn)痛強度高、作用持久及無藥物蓄積作用等優(yōu)勢。但有研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼為阿片類藥物，可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等阿片類藥物不良反應(yīng)[11]。鹽酸右美托咪定屬于新一代高選擇性、高親合力α2腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，其對α2-AR親合力較α1-AR高1 600倍，應(yīng)用過程中表現(xiàn)出較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮、催眠、交感神經(jīng)阻滯等多重作用[12]。已有研究證實，鹽酸右美托咪定在減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)的同時還不會對患者的正常呼吸功能造成明顯影響，術(shù)后無呼吸抑制等不良反應(yīng)[13]。因此，目前該種藥常被用于輔助全麻及鎮(zhèn)靜藥物使用，具有較高的協(xié)同作用，能夠明顯減少麻醉藥物用量，進而減少并發(fā)癥。本研究中，觀察組患者術(shù)中芬太尼用量相比對照組顯著更少。鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜表現(xiàn)出良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。鹽酸右美托咪定應(yīng)用過程中的鎮(zhèn)痛機制主要表現(xiàn)為：直接作用外周神經(jīng)，抑制C纖維、Aδ纖維，其中對前者強度高于后者，且均存在劑量依賴；可直接作用脊髓突觸前、后膜上α2-AR受體，抑制腎上腺素釋放，導(dǎo)致疼痛信號傳導(dǎo)障礙，并能提高脊髓中間神經(jīng)元Ach、NO釋放，達到鎮(zhèn)痛效果；直接作用于藍斑部位α2-AR受體，抑制前膜P物質(zhì)等傷害性肽類釋放，同時阻斷脊髓后角傷害刺激傳導(dǎo)[14]。此外，該種藥還可激動藍斑內(nèi)α2-AR，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠作用。目前，鹽酸右美托咪定常在普外、骨科、婦科等疾病手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛，其較強鎮(zhèn)痛效果已得到一致證實。本研究中，觀察組DEX負荷量畢及術(shù)后不同時刻的VAS評分均顯著低于對照組，DEX負荷量畢、術(shù)后1 h的Ramsay評分均顯著高于對照組。由此可知，使用鹽酸右美托咪定行超前鎮(zhèn)靜能夠有效提高麻醉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。田樵等[15]文獻指出，鹽酸右美托咪定在胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、宮頸癌根治術(shù)等手術(shù)中，表現(xiàn)出較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能夠降低麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)。同時，用右美托咪定鎮(zhèn)靜時患者具有良好的可喚醒能力，術(shù)后意識程度不會受到明顯影響，且能夠維持穩(wěn)定的呼吸功能及血流動力學(xué)，還可有效抑制交感神經(jīng)活性，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后恢復(fù)效果獲得顯著提高。本研究中，2組患者術(shù)后清醒、拔管時間比較均無顯著差異，但觀察組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)波動程度顯著小于對照組，術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對照組。鹽酸右美托咪定應(yīng)用過程中可對去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生明顯抑制，使痛覺傳遞受到阻止，進而減輕患者圍術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)；鹽酸右美托咪定在應(yīng)用過程中可對單核巨噬細胞等免疫細胞產(chǎn)生有效抑制，進而減少炎性因子的釋放，發(fā)揮麻醉作用的同時還可發(fā)揮良好的炎癥控制作用；鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜可有效抑制腎上腺素、炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放，減弱了患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。血糖、腎上腺素、IL-6、血清皮質(zhì)醇水平作為反映患者應(yīng)激反應(yīng)的重要指標，其升高的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)。本研究中，觀察組患者幾個檢測時刻GLU、E、IL-6水平及Cor水平顯著低于對照組，表明觀察組患者圍術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)程度顯著輕于對照組。

綜上所述，消化道腫瘤手術(shù)治療期間行鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜，可明顯減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后康復(fù)效果提高。