針對(duì)性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者呼吸功能障礙的療效研究

劉晶京 孫佳 彭娜 馬存英

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，致病、致殘率極高。腦血管疾病伴偏癱的患者常常傷及皮質(zhì)脊髓束，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致中樞性偏側(cè)肢體癱瘓；同時(shí)影響膈肌，導(dǎo)致中樞性膈肌癱瘓，引起通氣功能不足，呼吸儲(chǔ)備功能下降，從而導(dǎo)致呼吸道清除功能下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，這可能是腦血管疾病伴發(fā)偏癱患者并發(fā)肺部感染的原因之一[1]。治療性演唱是呼吸訓(xùn)練的特殊形式，歌唱訓(xùn)練需要充分的、快速的吸氣和延展性、規(guī)律性呼氣的交替參與，充分的呼吸要求膈肌的收縮，呼氣肌肉對(duì)抗半封閉的聲帶完成。治療性演唱可以加強(qiáng)膈肌及呼吸肌的力量及耐力，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，降低卒中后并發(fā)癥的死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2018年10月至2020年3月在我院康復(fù)科住院的患者70例，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將患者編號(hào)，編號(hào)紙條放入黑箱中，一名與試驗(yàn)無(wú)關(guān)的人員從黑箱中抽取紙條，將第1位入對(duì)照組，第2位入試驗(yàn)組，以此類(lèi)推。其中對(duì)照組男22例，女13例；年齡62～80歲，平均年齡(71.4±6.5)歲；試驗(yàn)組男21例，女14例；年齡60～79歲，平均年齡(69.2±8.1)歲。2組患者性別比、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)心血管或呼吸系統(tǒng)疾病史；②近6個(gè)月首次出現(xiàn)單側(cè)卒中偏癱；③經(jīng)肺功能檢測(cè)，提示存在呼吸功能障礙；④簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥24分；⑤無(wú)面神經(jīng)麻痹；⑥無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)；⑦無(wú)胸腹外科手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用可能影響神經(jīng)肌肉控制或引起嗜睡的藥物；②存在限制性肺病；③哮喘史；④使用抗精神病藥物或酗酒。

1.3 方法 2組患者均接受常規(guī)呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組另采用治療性演唱訓(xùn)練，具體操作方法：(1)放松訓(xùn)練：頸部和上肢的放松訓(xùn)練(>5 min)；(2)呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練是常規(guī)治療性演唱訓(xùn)練的一部分，包括：快而深的吸氣、繼而慢而充分的呼氣，再次快而深的吸氣。同時(shí)關(guān)注上腹部的運(yùn)動(dòng)，將手掌放置在上腹部的區(qū)域，壓腹部，輔助產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)(10 min)；(3)發(fā)聲練習(xí)：歌唱前的準(zhǔn)備工作(15 min)。受試者大聲發(fā)出“l(fā)e”“l(fā)a”“mi”“mu”，同時(shí)哼唱熟悉的旋律，使用元音替代歌詞；(4)歌唱訓(xùn)練：中國(guó)民間歌曲的訓(xùn)練(30 min)。

表1 2 組患者基本情況比較

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 呼吸困難評(píng)分(Borg量表):Borg量表由Borg于1970年設(shè)計(jì)，改進(jìn)后的量表由0～10級(jí)構(gòu)成，10級(jí)用于描述患者在極度劇烈運(yùn)動(dòng)的情況下呼吸努力的程度，0級(jí)用于描述患者在休息的情況下呼吸的狀態(tài)，要求患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇最能反映他們呼吸努力程度的等級(jí)[3]。

1.4.2 生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(SF-36):SF-36(the MOS 30-Item Short Form Health Survey，SF-36)是由美國(guó)波士頓健康研究所研制，1991年國(guó)際生命質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目將其列入測(cè)評(píng)工具。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯成中文版SF-36。共包含8個(gè)評(píng)價(jià)維度：生理功能、社會(huì)功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力和綜合健康[4]。

1.4.3 肺功能測(cè)試:采用CareFusionG公司的Master Screen肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，主要檢測(cè)指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1 s用力呼氣量(force expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure，MIP)、最大呼氣壓(maximal expiratory pressure，MEP)等數(shù)值[5]。

1.4.4 超聲測(cè)試:采用飛利浦CX50超聲儀進(jìn)行膈肌超聲檢測(cè)，主要觀(guān)察指標(biāo)為膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后膈肌厚度及活動(dòng)度比較 2組患者治療前膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度比較

2.2 2組治療前后肺功能測(cè)試指標(biāo)比較 2組患者治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC、MEP及MIP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MEP及MIP比較，差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后肺功能測(cè)試指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后呼吸困難評(píng)分比較 2組患者治療前呼吸困難評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后呼吸苦難評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后呼吸困難評(píng)分比較 n=35，分

2.4 2組治療前后SF-36比較 2組患者治療前包含的8項(xiàng)主要內(nèi)容：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后生理機(jī)能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2 組治療前后SF-36 比較 n=35,分,

3 討論

我們?cè)谂R床中常常發(fā)現(xiàn)腦卒中患者并發(fā)呼吸功能障礙，增加了患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。然而腦卒中患者并發(fā)呼吸功能障礙的確切機(jī)制并不十分明確，許多資料顯示與膈肌運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。可以推斷：膈肌的自動(dòng)運(yùn)動(dòng)中樞在腦干神經(jīng)核，而隨意運(yùn)動(dòng)中樞在皮質(zhì)中樞[8,9]。李魯?shù)萚4]用超聲的方法測(cè)定膈肌移動(dòng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者偏癱側(cè)膈肌移動(dòng)度明顯低于健側(cè)。腦干以上的腦區(qū)引起的偏癱患者存在偏癱側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)的損害。偏癱側(cè)膈肌的高度高于非偏癱側(cè)。偏癱側(cè)膈肌活動(dòng)度小于非偏癱側(cè)[10]。Minkyu等[11]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者呼氣末偏癱側(cè)膈肌較非偏癱側(cè)厚，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而影響最大吸氣壓力、峰流速、肺活量。王明俊等[12]研究結(jié)果顯示：腦血管疾病伴偏癱患者SVC、FVC、MVV、PEF、FEV與對(duì)照組比較均顯著降低(P<0.05)，SVC、FVC下降提示腦血管疾病伴偏癱患者有限制性通氣功能障礙，PEF與FVC下降提示存在呼吸肌無(wú)力。因此，腦干以上的中風(fēng)偏癱患者存在患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)功能的損害，繼而造成偏癱患者限制性通氣功能障礙，影響患者呼吸功能。

治療性演唱是呼吸訓(xùn)練的特殊形式，歌唱訓(xùn)練需要充分的、快速的吸氣和延展性、規(guī)律性呼氣交替參與，充分的呼吸要求膈肌的收縮，呼氣肌肉對(duì)抗半封閉的聲帶[13]。治療性演唱可以加強(qiáng)膈肌及其他呼吸肌的力量及耐力，從而改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，最終降低死亡率。

既往多項(xiàng)研究證實(shí)呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中后的呼吸功能障礙是有所改善的。呼吸訓(xùn)練能夠增加呼吸肌的力量和耐力[14]。盡管呼吸訓(xùn)練是有效的，患者常常認(rèn)為該項(xiàng)訓(xùn)練麻煩、枯燥、無(wú)聊。因此，當(dāng)訓(xùn)練停止，呼吸功能會(huì)再次下降。因此，尋找一種具有趣味性、依從性較好的呼吸訓(xùn)練的方法非常必要。治療性演唱屬于呼吸訓(xùn)練的特殊形式，已應(yīng)用于截癱、COPD、肺部腫瘤等疾病，能夠明顯改善呼吸功能。Steqemoller等[15]的研究發(fā)現(xiàn)：治療性演唱能夠改善帕金森患者的構(gòu)音、呼吸及吞咽功能，且受試者認(rèn)為治療性演唱非常有益、充滿(mǎn)樂(lè)趣，且樂(lè)意參加的康復(fù)治療項(xiàng)目。NS等[16]對(duì)20例腫瘤的患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期12周的治療性演唱，結(jié)果提示治療前后肺功能的變化雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而MEP有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。Jeanette等[17]對(duì)24例脊髓損傷(C1-C4)的患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期12周的治療性演唱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組在最大發(fā)聲長(zhǎng)度和語(yǔ)言音強(qiáng)均有很大改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺功能檢測(cè)提示FEV1/FVC、TLC、IC均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MEP有上升的趨勢(shì)；同時(shí)呼吸肌力量、情緒均較對(duì)照組有所提高。Amanda Gimenes Bonilha等[18]對(duì)43例COPD患者進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組行24周治療性演唱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組呼吸困難評(píng)分(Borg評(píng)分)、IC、MEP均升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量。張曉穎[19]應(yīng)用治療性演唱對(duì)1例脊髓損傷患者進(jìn)行個(gè)案分析：患者的呼吸頻率下降、肺活量明顯增加，使患者的呼吸功能明顯改善，建議在臨床康復(fù)治療中大力推廣治療性演唱。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)腦卒中患者經(jīng)演唱治療后膈肌厚度明顯提高，膈肌活動(dòng)度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療性演唱可以增加膈肌厚度，提高膈肌力量，同時(shí)改善其他呼吸肌力量，從而明顯改善肺功能。本研究同時(shí)采用主觀(guān)量表評(píng)定法(Borg呼吸困難評(píng)分和SF-36)評(píng)估治療性演唱是否改善患者的主觀(guān)呼吸功能和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示呼吸困難評(píng)分明顯改善；生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷的生理機(jī)能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康六大領(lǐng)域具有明顯提高；表明治療性演唱通過(guò)增加膈肌和其他呼吸肌力量，提高肺功能，從主觀(guān)上確實(shí)改善了患者的呼吸困難的狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量。

腦卒中后由于各種機(jī)制常常損傷膈肌和其他呼吸肌，影響肺功能，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，致使患者生活質(zhì)量下降，甚至危及患者生命[20]。呼吸訓(xùn)練能明顯改善患者呼吸功能，因其枯燥、乏味，常常難以堅(jiān)持。治療性演唱，采用患者喜歡的治療方式，增加治療的趣味性，提高患者的依從性，客觀(guān)上改善了膈肌及其他呼吸肌的力量，改善肺功能；主觀(guān)上提高患者呼吸耐力，提高患者生活質(zhì)量，康復(fù)質(zhì)量效果更佳，提倡臨床使用。