跗骨竇入路與外側L形切口入路治療單側SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效比較

趙德源，秦入結，陸向君，孟非凡，徐 剛，宋 波，史東平

徐州醫科大學附屬連云港醫院骨科,江蘇 連云港 222000

跟骨骨折是由高處墜落或直接暴力撞擊引起跟骨過度受壓導致的跗骨骨折，多數累及距下關節，Sanders Ⅱ、Ⅲ型為移位嚴重的關節內骨折，臨床處理難度高，致殘率高[1]。切開復位內固定是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的主要方法，與非手術治療比較，在恢復關節面穩定以及跟骨正常長度、高度和寬度方面有明顯優勢[2]。選擇合適的入路方式，減少創傷，降低手術創傷引起的應激反應對于跟骨骨折患者的治療十分重要。傳統跟骨外側L形切口入路手術創傷較大，且由于覆蓋跟骨骨折處皮膚組織薄弱，術后易出現皮緣壞死、鋼板外露等現象[3]。隨著微創手術理念的普及，跗骨竇入路應運而生，該入路通過小切口復位內固定，大大減少了手術創傷[4]。本研究回顧性分析2015年6月—2020年1月筆者醫院骨科收治的86例單側SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，比較跗骨竇入路、外側L形切口入路對其治療的應用效果，旨在為臨床入路方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)有明確創傷史，經X線片、CT掃描+三維重建證實為單側跟骨骨折；(3)確診為SandersⅡ、Ⅲ型；(4)術后定期接受隨訪。排除標準：(1)多發骨折；(2)合并其他部位嚴重創傷；(3)失血性休克；(4)采用非手術治療。

本組跟骨骨折患者86例，男性56例，女性30例；年齡42～70歲，平均53.5歲。均采取內固定手術，根據手術入路不同分為微創組(49例)和L形入路組(37例)。微創組采用跗骨竇入路微創內固定術，男性31例，女性18例;年齡42～66歲，平均53.2歲；致傷原因：高處墜落傷25例，道路交通傷24例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。L形入路組采用外側L形切口入路內固定術，男性25例，女性12例；年齡45～70歲，平均53.8歲；致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷23例；Sanders分型：Ⅱ型 22例，Ⅲ型15例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Sanders分型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方法

微創組：靜吸復合麻醉或腰麻，患側大腿根部扎止血帶驅血，側臥位患足墊高，自外踝尖下0.5～1.0cm至第4 跖骨底作一弧形長4～6cm切口。切開皮膚及皮下組織，避開腓腸神經或腓淺神經，牽拉腓骨長短肌腱和趾短伸肌腱，清理跗骨竇內軟組織，顯露距下關節面和跟骰關節面。直視下撬起關節面內塌陷骨塊，恢復關節面平整，1枚克氏針臨時固定骨塊，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。自跟骨結節下置入1枚斯氏針牽引恢復跟骨高度，糾正跟骨畸形。C型臂X線機透視跟骨復位良好后，于跗骨竇切口分離外側皮膚與跟骨外側骨壁形成一“隧道”，經“隧道”置入鎖定鋼板后經皮置入螺釘固定，拔除克氏針和斯氏針，生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

L型入路組：靜吸復合麻醉或腰麻，取側臥位，自外踝尖上3～5cm 處沿跟腱前緣向下至外踝下2～3cm，再向前下走形至第5 跖骨基底處作一長8～14cm切口。切開皮膚及皮下組織后，清理脂肪組織和血腫，骨膜下銳性剝離顯露跟骨外側壁。3枚克氏針置入骰骨、外踝、距骨頸，牽開皮瓣，以顯露距下和跟骰關節面，直視下撬起關節面內塌陷骨塊，恢復關節面平整。1枚斯氏針牽引輔助復位，恢復距下關節面平整，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。C型臂X線機透視跟骨復位良好，鎖定鋼板貼緊跟骨外側壁置入鎖定螺釘固定。拔除克氏針和斯氏針，生理鹽水沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

術后預防性使用頭孢類抗生素預防感染，術后48h內拔除引流管。早期踝關節主被動功能鍛煉，3～4個月后開始完全負重練習。

3 觀察指標

(1)臨床指標：術中出血量、手術時間、切口長度、骨折愈合時間、切口愈合時間、術后住院時間；(2)影像學指標：術前、術后末次隨訪進行患肢CT掃描，測量跟骨長度、寬度、高度、Bolher角(跟骨結節上緣與跟距關節面夾角)、Gissane 角(跟距關節前后關節面之間的夾角)；(3)踝關節功能：術前、術后末次隨訪采用美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分[5]和Karlsson踝關節功能評分(KAFS)[6]評價踝關節功能恢復情況；(4)疼痛程度：術前、術后末次隨訪采用視覺模擬評分(VAS)[7]評價患者患側踝關節疼痛程度，分值越高代表疼痛程度越重；(5)并發癥：統計切口延遲愈合、切口感染、腓腸神經損傷、距關節僵硬等并發癥的發生情況。

4 統計學分析

結 果

微創組手術時間、切口愈合時間、術后住院時間短于L形入路組(P<0.05)，術中出血量、切口長度少于L形入路組(P<0.05)，骨折愈合時間與L形入路組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

中位隨訪35(6～60)個月。兩組術后末次隨訪AOFAS評分、KAFS均較術前增高(P<0.05)，VAS降低(P<0.05)；微創組術后末次隨訪AOFAS評分、KAFS高于L形入路組(P<0.05)，VAS低于L形入路組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者踝關節功能評分、VAS比較分)

兩組患者術后跟骨長度、高度、Bolher角、Gissane 角均較術前增加(P<0.05)，寬度較術前減少(P<0.05)，微創組術后末次隨訪跟骨長度、高度、寬度、Bolher角、Gissane 角與L形入路組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者跟骨長度、寬度、高度、Bolher角、Gissane角比較

組別Bolher角(°)術前末次隨訪Gissane角(°)術前末次隨訪微創組(n=49)17.24±0.6535.12±0.34?95.02±5.12124.12±6.23?L形入路組(n=37)17.46±0.6935.09±0.32?95.06±5.11123.98±6.52?t值1.5130.4150.0360.101P值0.1340.6790.9710.920

兩組患者術后均未出現內固定松動、脫落、斷裂。微創組出現腓腸神經損傷1例，距關節僵硬1例；L形入路組切口延遲愈合2例，切口感染2例，腓腸神經損傷2例，距關節僵硬1例。微創組術后并發癥發生率低于L形入路組(P<0.05)，見表4。典型病例見圖1、2。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

圖1 患者女性，42歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，采用跗骨竇入路微創內固定術。a.術前X線片示左足跟骨骨折；b.術后2d X線片示固定良好

圖2 患者男性，49歲，高處墜落致傷右跟骨骨折，采用外側L形切口入路內固定術。a.術前X線片示右足跟骨骨折；b.術后2d X線片示固定良好

討 論

跟骨是人體7塊跗骨中最大的一塊，位于足縱弓后側呈方形，跟骨承載人體約50%的重量，并為小腿后側肌肉群提供杠桿支點，在人體行走和負重方面發揮重要作用。跟骨移位骨折多累及距下關節面，如果處理不當可導致嚴重的永久性后遺癥，嚴重限制日常生活活動[8]。臨床對于移位嚴重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，往往選用手術切開復位鋼板內固定，外側L形切口入路、跗骨竇入路是目前跟骨骨折研究最多的兩種入路。與外側L形切口入路相比，跗骨竇入路具有微創、操作簡便、并發癥少等優勢，在跟骨骨折治療中具有一定優勢[9-10]，本研究回顧性選取SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，對兩種入路的療效進行了比較。

本研究表明跗骨竇入路微創內固定術可縮短手術時間、切口愈合時間和術后住院時間，減少術中出血量，術后踝關節功能評分AOFAS評分、KAFS高于外側L形切口入路，VAS低于外側L形切口入路。說明跗骨竇入路微創內固定術操作簡便，創傷小，有利于術后踝關節功能恢復，降低疼痛程度。分析原因為：外側L形切口入路術中廣泛剝離軟組織，損傷跟骨外側壁血管，破壞血供，從而導致術中出血較多，術后踝關節恢復較慢；其次外側L形切口入路創傷大，可能導致嚴重創傷性關節炎，影響術后踝關節功能恢復[11]。而跗骨竇入切口小、創傷小、術中剝離軟組織少，且切口位于足背，避開外側動脈，不影響外側壁血供，且能減少腓腸神經損傷[12-13]。該入路可充分暴露距下關節面和跟骨關節面，直視下通過骨膜剝離子撬起塌陷關節面骨塊實現精確復位，保證復位后力學穩定，促使踝關節功能恢復[14-15]。跗骨竇入路微創內固定術用時短，因為該入路無需剝離過多皮膚和皮下組織，且利于撬撥復位。本研究兩組患者術后跟骨長度、寬度、高度、Bolher角、Gissane角均較術前明顯改善，兩組患者比較差異無統計學意義，且骨折愈合時間接近，說明跗骨竇入路微創內固定術可達到傳統外側L形切口入路的固定效果，效果較為可靠。

本研究微創組術后無切口感染、切口皮緣壞死發生；L形入路組切口皮緣壞死2例，切口感染2例，且發生距下關節間隙消失1例，微創組總并發癥率明顯低于L形入路組，說明跗骨竇入路微創內固定術更為安全。既往研究結果也顯示跗骨竇入路與與外側L形入路整體效果相似，但創面并發癥顯著減少[9]，對于SandersⅡ型跟骨骨折，跗骨竇入路的手術治療可取得良好的臨床和影像學效果，并減少創傷并發癥[16]。但值得注意的是，跗骨竇入路存在一定局限性：(1)該入路對醫師解剖知識掌握和操作水平要求高，學習曲線長；(2)該入路切口小，操作空間小，不適合復雜的跟骨骨折患者；(3)跗骨竇入路顯露范圍小，無法觀察跟骨整體形態，術中需反復借助X線機透視，一定程度上會增加患者放射劑量。因此選擇跗骨竇入路微創內固定術作為治療術式時，術前應詳細了解骨折與其周圍組織空間結構和解剖關系，嚴格掌握適應證和禁忌證，術中常規跟骨骨折三點固定受切口范圍限制時，應選擇微型鎖定鋼板。

綜上，本研究結果顯示跗骨竇入路微創內固定術手術創傷小，患者痛苦小，并發癥發生率低，臨床效果顯著，對于單側SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療更具優勢。