胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺釘內固定術后輔助超激光疼痛治療的療效分析

呂振京,姜志強,梅平均,常旭東,龔輝松,袁彬彬

廣東省中西醫結合醫院脊柱骨科,廣東 佛山 528200

胸腰椎(T11～L2)爆裂性骨折是臨床常見的疾病，其手術后腰背部疼痛是常見的癥狀，多與腰背肌損傷有關，同時也涉及到脊髓神經損傷、椎間盤水腫炎癥壓迫等因素。臨床有藥物治療、理療、以及其他治療等，旨在減輕神經根壓迫，松解粘連，改善局部肌肉痙攣，從而消除水腫、減輕炎癥、解除壓迫、緩解癥狀[1-2]。腰背肌群負責腰椎負重及減震，維持腰椎穩定性，是運動的重要生理基礎。術后輔助腰背肌鍛煉在促進腰椎功能恢復中具有重要作用，其可發揮腰背肌肌肉夾板作用,通過脊椎前縱韌帶和椎間盤的牽拉力,能有效地促進骨折整復過程,改善軟組織和骨性組織的血液循環,促進傷區血腫吸收,加快骨折愈合和預防軟組織粘連,預防肌肉萎縮,促進腰背功能恢復[3-5]。除了上述方式，如何更好地進一步提高圍術期及術后治療效果，改善患者的疼痛及功能恢復成為當前迫切需要解決的問題。

超激光疼痛治療儀 SUPER-LIZER(CZ-660III，珠海康嘉醫療器械有限公司)是近年新晉輔助手段，其利用光子、電磁波等進行光化作用，可以減輕周圍軟組織的滲出、水腫，改善局部血液循環，促進炎癥因子吸收，達到緩解疼痛效果。目前已經廣泛應用于帶狀皰疹[6-7]、三叉神經痛[8]、周圍神經痛[9]等疾病治療中，但對于外科手術后疼痛的相關研究甚少，尚存在爭議[10]。本文回顧性分析2018年2月—2020年9月筆者醫院脊柱骨科收治的40例胸腰椎爆裂性骨折患者，通過理療治療術后腰背肌疼痛，探討胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺釘內固定術后輔助超激光疼痛治療的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)明確創傷史，X線片、CT、MRI檢查完善，確診符合AO分型胸腰段椎體爆裂骨折；(3)明顯臨床癥狀如腰背部疼痛明顯、腰部活動受限、伴或不伴有神經損傷臨床表現，輕度如雙下肢麻痹、疼痛、感覺障礙、活動受限，大小便感覺功能障礙，重度出現截癱癥狀；(4)非陳舊性胸腰椎爆裂骨折，受傷至手術時間≤1周；(5)可耐受手術，心肺功能正常，術前評估可在氣管插管下行后路腰椎內固定術；(6)給予相同的手術入路及手術方式，術后相同常規的藥物治療。排除標準：(1)非創傷導致的爆裂性骨折，或伴有病理性骨折，如轉移性腫瘤引起骨折；(2)手術指征不明顯，如沒有明顯的骨碎塊椎管占位，或有明顯手術指征患者醫從性差，詳細告知病情及預后，不配合手術；(3)患有精神疾病；(4)身體耐受差，較多內科基礎病，不耐受氣管插管麻醉，或有嚴重心腦血管疾病，術前評估不可耐受后路腰椎手術。

本組胸腰椎爆裂性骨折患者40例，男性27例，女性13例；年齡23～88歲，平均55.4歲。均行切開復位減壓椎弓根螺釘內固定術治療。術后根據治療方式選擇分成兩組，各20例。超激光組術后輔助超激光疼痛治療，對照組術后未輔助超激光疼痛治療。超激光組：術后當天即在手術部位行超激光疼痛治療，且每天疼痛明顯的早晨及下午睡醒后，每天2次，每次20min，每次間隔8～12h，選用紅外偏振光治療儀(CZ-660III)，C型探頭，連續治療模式，距離皮膚1cm，波長600～1 600nm， 功率 2 200mW，光波輸出功率約為 90%，7d 1個療程。對照組未行超激光疼痛治療，其余治療方式相同。

2 手術方法

患者氣管插管全麻，俯臥位。切開皮膚、皮下組織腰背筋膜，暴露受傷節段的椎體棘突、椎板和關節突關節。C型臂X線機透視下明確傷椎節段，在傷椎的上下節段椎體常規植入椎弓根螺釘，傷椎也植入短椎弓根螺釘。再次行C型臂X線機透視確認，椎體節段準確，置釘位置、方向準確。預彎縱棒，利用體位結合內固定物縱向撐開和釘棒提拉作用，兩種力量行椎體高度的恢復和大體形態的復原。結合復位后情況，可給予傷椎內植骨。如植骨，可預先鎖定一側所有螺釘，另一側拆掉縱棒。取出傷椎短椎弓根釘，給予經傷椎椎弓根內植骨，后再植入短椎弓根釘，置入縱棒鎖定植骨側所有螺釘，拆除對側縱棒，同方法給予傷椎內植骨。后探查傷椎硬脊膜骨碎塊壓迫情況，將突出椎管內骨碎塊復位，并行椎板開窗減壓，椎管減壓、神經根探查。最后行C型臂X線機透視確認釘棒位置完善，無椎管內突出骨碎塊占位，脊柱生理曲度恢復，術野進行生理鹽水沖洗，止血，放置負壓引流管，逐層縫合，包扎切口，連接負壓引流球。

3 觀察指標

分別于術前、術后2周、末次隨訪時評價指標。日本骨科協會(JOA)評分：滿分29分，優：25～29分；良好：16～24分；中度：10～15分；差：<10分。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價疼痛癥狀的改善情況；術后傷口愈合評價(傷口愈合等級評分分為甲、乙、丙、丁四個等級)。術后、末次隨訪時復查X線片、CT，觀察椎弓根螺釘有無松動、傷椎是否塌陷、脊椎生理曲度是否維持。

4 統計學分析

結 果

兩組術前腰椎JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05 )。治療改善率為優，治療改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。超激光組JOA評分結果術后均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組術后2周、術后末次隨訪的VAS比較，顯示超激光組術后VAS均低于對對照組(P<0.05 )。見表2。

表1 兩組患者JOA評分比較分)

表2 兩組患者VAS比較分)

末次隨訪時復查X線片、CT，兩組患者均未發現椎弓根螺釘松動、拔釘現象，傷椎高度穩定，脊椎生理曲度維持正常。術后傷口愈合評價，超激光組出現1例乙級切口愈合，對照組出現2例乙級愈合。綜上：胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺釘內固定術后，輔助超激光疼痛治療后，超激光組腰椎JOA評分，VAS均優于對照組，說明術后輔助超激光疼痛治療，疼痛緩解、癥狀體征改善明顯，提高了臨床效果。

討 論

胸腰椎爆裂性骨折在脊柱科常見，可導致多種并發癥。根據暴力大小、骨折椎體位置、爆裂骨碎塊突入椎管內的多少、壓迫脊髓程度，其可表現為雙下肢的麻痹、疼痛、活動度受限，大小便失禁、活動喪失等[11]。盡管非手術治療可以緩解癥狀，但胸腰椎爆裂骨折多伴有骨碎塊椎管占位、脊髓神經損傷、爆裂椎體變形等問題，因此發生胸腰椎后凸畸形、遲發性神經損傷的風險大大增加[12-13]。手術治療是目前臨床首選，其目的是有效解除椎管壓迫，維持脊椎的穩定性。其中，進行性加重的神經損傷是手術的絕對適應證[13]。椎管減壓、改善神經功能恢復是手術的關鍵。本研究采用椎弓根螺釘內固定系統能有效重建椎體高度，恢復生理曲度，并解除脊髓神經的壓迫和恢復受損椎管的管徑，重建脊柱的穩定性，糾正后凸畸形，目前已成為胸腰椎骨折的經典治療方法[14-15]。

盡管術后患者疼痛、椎體功能較術前有所緩解，而大多爆裂性骨折均涉及到脊髓神經損傷、水腫炎癥壓迫，絕大部分患者仍會有胸、腰椎的疼痛不適。因此術后康復鍛煉至關重要，臨床上術后輔助腰背肌鍛煉在促進腰椎功能恢復中具有重要作用。但前者需要患者積極配合。超激光疼痛治療屬于中醫理療范疇，是一種人性化無創治療手段，其具有輸出功率高、組織透射力深的優勢，在治療時，利用光子、電磁波等進行光化作用，從而促進體內的活性物質生成，同時能有效地對末梢神經產生刺激效應，通過抑制其興奮減輕腰背痛的癥狀。同時可以減輕周圍軟組織的滲出、水腫，改善局部血液循環，促進炎癥因子吸收。通過局部照射，達到消炎、止痛、促進循環的作用，促進損傷周圍軟組織、神經組織的恢復[16-17]。

本研究發現利用超激光疼痛治療儀可促進術后患者功能恢復，癥狀緩解。本組超激光選用了對機體組織穿透力較長的波長 600 ～1 600mm 及 1 800mW 的功率，穿透力強，有效作用深度深達5cm人體軟組織，克服了單波長激光的缺點。超激光有輻射熱作用，可擴張血管，增加血管壁通透性，促進血液循環、緩解肌肉痙攣，促進組織修復，清理炎癥因子，減輕炎癥的產生[18]。國內研究發現超激光可促進神經損傷后的神經傳導功能恢復，這可能與提高神經生長因子的促神經再生作用有關[19]。胸腰椎爆裂性骨折，多伴有神經損傷，使用超激光疼痛治療，可促進神經再生，加快神經功能恢復。在使用超激光疼痛治療時，不同部位的超激光使用也不盡相同，不同的超激光疼痛治療儀，劑量、頻率、療程存在差異，標準統一的治療方案，針對每一種疾病的最佳治療方案的設定，仍需要大量的實驗數據研究證實[20]。

胸腰椎爆裂骨折行椎弓根螺釘內固定術后輔助超激光疼痛治療，可明顯緩解術后疼痛，減少炎癥，改善癥狀，提高臨床療效，減少并發癥的發生，提高患者滿意度，是一種無創安全有效的輔助治療方式，提供了中西醫相結合治療的新思路，值得大力推廣。