彎角穿刺針加液壓注射與傳統單側經皮穿刺椎體成形術治療椎體壓縮骨折的療效比較

衛秀洋，陳勇忠，龔衍丁

解放軍聯勤保障部隊第900醫院倉山院區骨科，福州 350002

經皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療椎體壓縮性骨折在臨床已經廣泛應用，療效較好，但存在一些缺陷，如骨水泥分布不均勻、骨水泥滲漏、應力性線骨折等[1-2]。該手術對穿刺技術要求較高，穿刺角度要求精準，基層醫院應用則需要進一步提高穿刺技術。為了尋求一種能夠使骨水泥分布更加均勻的穿刺、骨水泥注入技術，本研究回顧性分析 2018年5月—2019年5月筆者醫院骨科采用彎角穿刺針(寧波科華潤公司)加液壓注射PVP治療椎體壓縮骨折的手術患者，并與傳統直形穿刺技術進行對比研究，以探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡>18歲；胸腰段的椎體骨質疏松性壓縮骨折(OVCF)，伴腰部疼痛，無神經根、脊髓受壓癥狀。 排除標準：椎體嚴重不穩的爆裂性骨折，伴神經根、脊髓損傷，需要減壓手術。

本組PVP手術治療OVCF患者65例，男性43例，女性22例；年齡62～85歲，平均73.0歲。均符合手術適應證。依據其PVP手術方式不同分為兩組。彎角穿刺組33例，采用彎角穿刺針加液壓注射PVP治療；摔傷24例，提重物骨折7例，道路交通傷2例。傳統穿刺組32例，采用傳統單側直形PVP治療；摔傷22例，提重物骨折6例，道路交通傷4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

彎角穿刺針加液壓注射PVP手術：患者取俯臥位，采用局部麻醉或全身麻醉，常規沿椎弓根穿刺，C型臂X線機透視：正位穿刺針頭約接近椎體中線，側位接近椎體前中1/3 處時，拔出穿刺針內芯，將彎角穿刺針穿入。如穿刺位置不理想，或者椎體骨折部分在椎體的一側，上緣或者下緣，在穿入過程中，根據穿刺外套筒的位置，可調整穿刺針的進針角度；亦可以根據穿刺針針芯記憶彎角的方向，二次調整穿刺針尾端的位置、方向，到達理想的骨水泥注入靶點。當骨水泥注入一部分時，可以適度沿弧線退出穿刺針，再次注入骨水泥，以使骨水泥在椎體內均勻分布。當椎體的前后均勻分布時，停止骨水泥注入。拔出彎角穿刺針，插入直形內芯，防止骨水泥滲漏。 待骨水泥固化后，拔出導針及外套筒。

傳統單側直形穿刺針椎體成形術：穿刺要點同上述，穿刺針到達傷椎前中 1/3處，透視下進行骨水泥注入。待充盈接近椎后緣時為止，硬化后，拔針。

3 觀察指標

穿刺時間(min):單個椎體從開始定位至穿刺通道建立完成時間。 骨水泥注射時間(min)：穿刺通道建立后，單個椎體開始骨水泥注射至骨水泥注射完成所用時間。骨水泥填充量：單個椎體平均注入量。單個椎體曝光次數：單個椎體從曝光所用時間。疼痛療效指標比較：術前、術后3d和末次隨訪時VAS比較。術后骨水泥分布情況和骨水泥滲漏情況。根據術后X線片進行骨水泥分布評價：對側椎體骨水泥分布≥75%為Ⅰ級； 75%>對側椎體骨水泥分布≥50%為Ⅱ級；50%>對側椎體骨水泥分布≥25%為Ⅲ級；對側椎體骨水泥分布<25%，未到對側均為Ⅳ級[3]。Ⅰ、Ⅱ級分布為優良狀態分布。優良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級)×100%。

4 統計學分析

結 果

病例均獲得隨訪，時間13.6～19.4個月，平均16.5個月。兩組患者穿刺時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)； 彎角穿刺組骨水泥注射時間少于傳統穿刺組(P<0.05)；兩組患者骨水泥填充量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；彎角穿刺組單個椎體曝光次數少于傳統穿刺組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況對比

兩組患者術后3d和末次隨訪時，VAS均較術前顯著下降(P<0.05)；術前、術后3d和末次隨訪時，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后VAS比較分)

65例患者共出現5例骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏3例，椎體前緣滲漏1例，靜脈滲漏1例，均未產生不良后果。彎角穿刺組1例，滲漏率3.03%(1/33)；傳統穿刺組4例，滲漏率12.50%(4/32)，差異有統計學意義(χ2=58.361,P<0.05)。彎角穿刺組骨水泥填充優良率為90.91%(30/33)，傳統穿刺組34.38%(11/32)，差異有統計學意義 (χ2=60.418,P<0.05)。見表4。典型病例見圖1。

表4 兩組患者骨水泥填充情況、優良率、滲漏率比較

圖1 患者女性，74歲，摔倒致傷，L3、4椎體壓縮性骨折。入院第3天局麻下行彎角穿刺針加液壓注射PVP治療椎體壓縮骨折。a.L3、4椎體骨折MRI；b.L3、4椎體骨折側位X線片；c.術中可彎角穿刺針正位X線片；d.術中可彎角穿刺針側位X線片；e.可彎角穿刺針正位X線片;f.可彎角穿刺針側位X線片；g.可彎角穿刺針及液壓注射；h.骨水泥液壓注射注入

討 論

PVP手術在臨床上應用廣泛，在各種老年性椎體壓縮性骨折、椎體轉移瘤等方面取得較好的效果[4-5]。通過骨折椎體的椎弓根進行穿刺，在骨折椎體內注入骨水泥，達到填充、止痛、穩定骨折的目的。優良的穿刺技術和骨水泥的良好分布是確保手術效果的關鍵。如果穿刺技術較差，未能精準地到達椎體骨折部位，骨水泥注入后不能在骨折區域均勻分布，導致術后效果欠佳。臨床上常見椎體壓縮性骨折的部位不在椎體的中央區域，靠近椎體的一側、雙側、上終板、下終板等情況，這類型骨折將需要術中更大角度穿刺進針，才能夠精準地到達骨折區域。其增加了術中穿刺難度，甚至有可能導致穿刺針刺破椎弓根內緣，進入椎管，產生滲漏，損傷神經等。

本研究采用一種新型的彎角穿刺針，針頭端具有記憶彎角功能。根據術中C型臂X線機透視情況，在穿刺針進入外套筒后，可利用彎角穿刺針的自身記憶彎角，進行二次調整穿刺的靶點。若初次穿刺針進針角度偏下，或椎體壓縮性骨折部位在穿刺針的上緣、靠近上終板，可以利用彎角穿刺針的記憶彎角朝向上方進針，即能精準地到達骨折部位。同理，若初次穿刺針進針角度偏上，或椎體壓縮性骨折部位在穿刺針的下緣、靠近下終板，可以利用彎角穿刺針的記憶彎角朝向下方進針，亦能精準地到達骨折部位。再或者初次穿刺，進針角度不夠內傾，穿刺針尾端不能過椎體中線，無法達到對側椎體。穿刺通道已經建立，外套筒一般不好再做調整。此時，可以調整彎角穿刺針進入方向和深度，將記憶彎角方向彎向椎體對側，增加穿刺深度，即可以過椎體中線，針尾端達到椎體對側骨折部位。故與傳統穿刺組相比存在技術上的明顯優勢。

對于穿刺技術的學習，特別是初學者，穿刺基本要點相同，均是保證沿椎弓根進入，不突破椎弓根及椎體，不傷及周圍神經、血管等重要組織。患者創傷性質不同，致傷原因不同，引起的椎體壓縮骨折的部位、程度也各不相同。患者個體體型大小差異，胸、腰椎不同節段的椎體大小、形態也各不相同。此時亦可以利用彎角穿刺的記憶彎角，根據經驗及術中C型臂X線機透視情況，二次調整穿刺針的深度、方向，達到良好的穿刺靶點，這是與傳統穿刺組相比的另一個明顯優勢。

液壓注射控制壓力范圍在250～300PSi。通過液壓注射方式注射骨水泥，均達到均等壓力。骨水泥通過穿刺針的末端，在椎體內均擴散，避免推桿末端骨水泥井噴效應的擴散，導致骨水泥分布不均勻，甚至骨水泥滲漏。同時骨水泥的均勻分布保證局骨小梁受力均勻，不會發生微骨折，減少術后疼痛[6]。彎角穿刺針在椎體內的弧形通道，與椎體解剖結構相似。骨水泥注入后沿弧形通道在椎體內均勻分布，減少術后傷椎體再次塌陷骨折風險。同時對鄰近節段受應力均勻，也減少鄰近節段的骨折風險[7]，這是傳統穿刺所不具備的。

彎角穿刺針配合液壓注射經皮穿刺椎體成形術，不僅能夠使骨水泥較均勻分布，能夠二次調整穿刺位點，多位點注射骨水泥，在降低穿刺風險、減少滲漏、減少再次骨折方面具有優勢。同時縮短手術時間，減少X線曝光次數，有較好的臨床應用價值。