溫病四大家治療暑溫病的用藥規律探析

王文靜 陳 鵬 李海洋 鄭修文

貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025

暑溫病，是由于感受暑熱病邪所引起的一種急性外感熱病[1-2]。暑溫病的病因是暑熱病邪，暑熱侵犯人體多直入陽明，很少見到衛分證，初起就可見壯熱、汗多、口渴等癥狀。由于暑熱的火熱之性較強，在疾病的發展過程中，容易造成患者耗氣傷津，嚴重者可致津氣欲脫等危重證候[3]。加之暑熱亢盛，與心氣相通，又易出現內閉心包等危候。暑熱亢盛還可以動風、動血，造成肝風內動、肺傷絡血等重證。如果暑熱夾雜濕邪，又可出現暑濕困阻中焦、暑濕蒸騰彌漫三焦等證候[4]。

由于其致病因素特殊，臨床表現危急，故及時有效地治療暑溫病，防止其進一步向危重癥發展，成為目前臨床上急需解決的難題。而溫病四大家在治療暑溫病方面有完善的理法方藥，具有很高的理論水平，對夏暑當令所患之疾的診治具有指導意義[5]，目前已經有大量學者對暑溫病相關的理論進行了整理研究，但缺少對其用藥規律的研究，這使得暑溫病的臨床用藥方向不夠清晰，所以本研究采用現代數據挖掘對溫病四大家治療暑溫病的藥物規律進行挖掘整理，以期對臨床有所幫助。

1 方法

1.1 溫病四大家暑溫病醫案篩選 研究溫病四大家著作，分別為《葉天士醫案全書》[6]《薛雪醫案》[7]《吳鞠通醫學全書》[8]《王孟英醫學全書》[8]，并整理記錄暑溫病的治療醫案的藥物。

1.2 創建溫病四大家暑溫病醫案EXCEL字段表 對梳理后的醫案進行數據匯總，建立數據庫，進行標準化處理后構建出溫病四大家暑溫病的用藥規律表。

1.3 采用數據挖掘方法發現其中潛在的遣方用藥規律 對上表進行統計分析，對數據進行頻數和因子的分析、關聯規則分析等。從各分析結果中挖掘藥物和藥物間存在的規律，歸納出暑溫病的用藥規律。

2 結果

2.1 醫案篩選結果 按照納入排除標準，最終選取醫案155例。

2.2 納入醫案藥物分析 在選取的155例醫案中，共使用了176味藥物，其中出現頻次最高的前十味藥物分別是竹葉、甘草、杏仁、滑石、石膏、知母、連翹、黃芩、麥冬、生地，其中竹葉使用頻率為32.90%，甘草的使用頻率為31.61%，杏仁的使用頻率是30.97%，具體結果如表1。

表1 使用頻次高于10次的藥物

對這些高頻藥物進行分類后，發現在治療暑溫病時，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥、養陰生津藥、清熱解毒藥、補氣養陰藥、清熱涼血藥，具體如表2。其中使用頻次最高的藥物功效前三位分別是理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥，說明暑易夾濕，所以其在治療暑溫病時，清熱與祛濕并舉，以此來達到清暑祛濕泄熱的目的。

表2 高頻次藥物功效分析結果

2.3 藥物的聚類分析 運用SPSS 25.0 軟件對頻次≥10的39味藥物進行聚類分析，如圖1所示。可分為29類，結合中醫藥理論基礎以及臨床實踐，最終選取7組藥物，分別是補氣養陰聯合清熱化痰、涼血散血、氣營兩清、理氣化痰、解暑化濕、健脾化濕、清熱燥濕組，具體見表3。其中排在前三位的藥物是補氣養陰聯合清熱化痰藥、涼血散血藥和氣營兩清藥，說明暑溫病具有耗氣傷津、易夾雜濕邪、易入營血分的特點，在治療時需判斷其病位是在氣、在營、在血來辨證治療。

圖1 高頻藥物組間聚類分析圖

表3 高頻詞藥物組間聚類分析結果

2.4 藥物的關聯規則分析 利用 SPSS MODELER 18 做高頻藥物的網絡關聯規則圖(如圖2所示)，發現關聯規則較強的是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草。這兩個藥對分別為竹葉石膏湯以及白虎湯的君臣藥，說明在治療暑溫病時，白虎湯和竹葉石膏湯是常用的方劑，白虎湯主治氣分熱盛證，亦可清熱生津，證見壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力等，竹葉石膏湯也具有清氣分熱、清熱生津之功效，主治暑病余熱未清，氣津兩傷證。證見身熱多汗，心胸煩熱，氣逆欲嘔，口干喜飲，氣短神疲，或虛煩不寐，舌紅少苔，脈虛數等。另外，還對處方中高頻使用的中藥進行了二階、三階的關聯規則分析，以此來研究藥物之間的配伍關系。由于藥物較分散，所以取支持度≥10%，置信度≥50%進行關聯，得到二階關聯共有20對，結果如表4。其三聯規則15對，結果見表5。其中關聯規則較強的二階藥對為石膏-知母、滑石-杏仁，三階關聯較強的是石膏-知母-甘草，石膏-知母-竹葉，說明治療暑溫病時，采用石膏知母湯、滑石杏仁湯為主來清暑邪熱祛濕。

圖2 高頻藥物關聯規則網絡圖

表4 高頻藥物2階關聯規則

表5 高頻藥物3階關聯規則

3 討論

本次統計結果顯示，在治療暑溫病時，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥等來清暑泄熱、化濕。葉天士在治療暑溫病時，主張“清暑邪熱”為其原則，而暑易夾濕，葉氏在《臨證指南醫案》[10]中提出“暑病必兼雜濕邪”，由于夏季暑熱當令，而地表之濕容易受熱向上蒸騰，人居其中，很容易感受濕邪，患者大多數都表現暑兼濕的癥狀。所以在治療時，應注重配合祛濕之品，而濕邪日久釀痰，故應配合使用清熱化痰之藥來清熱化痰祛濕。而暑性酷烈，所謂“壯火食氣”，在暑溫病的過程中容易出現耗氣傷津的證候，故使用益氣養陰藥物來治療暑傷津氣之證候。在用藥方面，張鳳奎提出“治暑首用辛涼”，而在關聯規則中發現，治療暑溫病的主方為辛涼清氣的白虎湯、竹葉石膏湯等辛涼清氣之方。白虎湯主要治療陽明氣分熱盛證。暑熱病初起即可見陽明氣分熱盛證，里熱熾盛，壯熱不惡寒，熱灼津傷，煩渴引飲，熱蒸外越，所以熱汗出，脈洪大有力或滑數，都是熱盛傷津所致。此方以石膏為君藥，取其辛甘大寒之性，以制陽明(氣分)內盛之熱，以知母苦寒質潤為臣，以助石膏清肺胃之熱；一以借苦寒潤燥以滋陰。甘草、粳米既能益胃護津，又可防止大汗傷中之篇，為佐使藥。諸藥合用，具有清熱生津之功效，使得熱清煩除，津生渴止。本方雖是《傷寒論》中的治療陽明熱證的主要方劑，但在溫病學范圍內為治療氣分熱盛的代表方劑。而暑溫病初起乃陽明氣分熱盛證，故選用白虎湯為基礎方加減治療。竹葉石膏湯所治的病證，一般是熱病之后，余熱留戀未清，常見的癥狀是心胸煩悶，低熱有汗不解，氣、津、陰液耗傷，故有口干、舌紅少苔的證候，若胃失和降，則見氣逆欲嘔。此方以竹葉石膏清熱除煩，乃君藥；人參益氣，麥冬養陰生津乃臣藥；半夏降逆止嘔為佐藥，甘草、粳米和中養胃，共同起到清熱生津、益氣和胃的功效。常用的藥對是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草，均乃白虎湯及竹葉石膏湯之君臣藥。

綜上，溫病四大家在治療暑溫病時，雖然采用衛氣營血、三焦辨證等不同的辨證方法，但其治療暑溫病時，在以“清暑泄熱”為主要治療原則的同時，亦注重顧護氣陰，注重化濕祛濕，以此來達到治愈之目的。根據溫病四大家治療暑溫病的文獻整理發現，氣分證常見證型為暑入陽明、暑傷津氣、津氣欲脫，營血分常見證型包括暑入心營、暑熱動風、暑入血分，后期包括暑傷心腎、暑熱未凈、余邪未清等證型，這些研究為臨床治療暑溫病提供了理論指出，以期能夠有效的治療暑溫病，提高臨床療效。