咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤的CT特征分析

杜丹丹 吳興旺 趙小英 劉 斌

咽旁間隙位置較深、解剖結構復雜，此間隙易發生腫瘤，且病理類型來源多樣，其中良性占70%～80%，以多形性腺瘤和神經鞘瘤最常見，術前影像診斷為手術路徑方案的制訂提供重要參考依據。多形性腺瘤與神經鞘瘤影像學表現有重疊，不易鑒別。筆者通過總結術后病理確診的多形性腺瘤和神經鞘瘤的CT影像學特征，積累了一些經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2021年1月安徽醫科大學第一附屬醫院經病理證實來源咽旁間隙的9例多形性腺瘤和12例神經鞘瘤患者臨床資料，其中多形性腺瘤患者男性2例、女性7例，年齡33～52歲，中位年齡44歲，1例術后復發；咽旁間隙神經鞘瘤患者男性7例、女性5例，年齡 35～73歲，中位年齡49歲，1例術后復發。

1.2 檢查方法 掃描范圍從聽眥線至雙側下頜角。采用GE寶石64排或GE revolution 256排CT機，掃描層厚及層距均為5 mm，常規掃描后采用高壓注射器經肘靜脈注入歐乃派克(碘海醇注射，濃度300 mgI/mL，國藥準字：H20000595)，注射劑量1.5 mL/kg，注射速率3.0 mL/s，動脈期于注射后25 s開始掃描，靜脈期為60 s。

1.3 圖像分析 觀察兩組患者腫瘤部位、大小、形態、生長方式、內部結構(平掃及增強密度，強化特點)以及與相鄰頸動脈鞘關系。

2 結果

2.1 咽旁間隙多形性腺瘤的CT表現 9例患者均為單側單發，右側3例，左側6例，最大徑2.0～5.7 cm，中位數4.6 cm。其中8例(88.9%)表現為邊緣分葉狀類圓形腫塊，1例病灶無分葉，呈橢圓形；9例病灶外緣均與腮腺深葉關系密切(見圖1A)。CT平掃腫塊密度略低于咬肌，增強掃描呈結節狀、破網狀中等程度強化(強化幅度<40 HU)，部分低密度區無明顯強化或不強化(見圖1B)。7例(77.8%)病灶內見血管穿行，血管走行迂曲、連續、邊緣光整，均由頸外動脈供血(見圖1C)。病灶對相鄰頸動脈鞘多無明顯擠壓，血管間隙未見增寬(見圖1D)，僅有1例病灶體積較大(長徑為5.7 cm)，出現頸動脈鞘稍被擠壓向前內側移位，而血管間隙未見增寬。

圖1 咽旁間隙多形性腺瘤的CT表現及血管容積成像

2.2 咽旁間隙神經鞘瘤的CT表現 12例均為單側單發，右側8例，左側4例，最大徑1.0～6.5 cm，中位數4.5 cm。其中9例(75.0%)形態較規則，呈梭形、橢圓形，3例向咽旁間隙外生長(1例侵蝕鄰近顱底骨質延伸至顱中窩，1例經頸靜脈孔向橋小腦腳區延伸，1例經右側C2椎間孔延伸至椎管內)。9例(75.0%)病灶與腮腺深葉之間脂肪間隙清晰(見圖2A)，3例(25.0%)局部層面分界不清。CT掃描病灶內密度不均，呈不同比例的低密度和稍高軟組織密度影相間，1例病灶內見鈣化點。增強掃描部分病灶呈斑點、斑片狀、結節狀顯著強化，動脈期可達到血管強化程度(見圖2B)，8例(66.77%)病灶內見斷續顯示的腫瘤血管影，血管粗細不均，邊緣毛糙(見圖2C)，腫瘤均由頸外動脈供血。9例(75.0%)病灶壓迫同側頸動脈鞘，向外側移位，血管間距增寬(見圖2D)。

2.3 咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤對比 咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤在與腮腺深葉關系、腫瘤形態、增強掃描腫瘤強化程度、腫瘤內血管形態、腫瘤與相鄰頸動脈鞘關系以及腫瘤生長方式方面存在一定差異。見表1。

表1 咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤CT影像特征對比

3 討論

咽旁間隙腫瘤來源多樣，其中來源于腮腺深葉和小涎腺占40%～50%，來源于迷走神經或交感神經占10%～25%。良性腫瘤以多形性腺瘤和神經鞘瘤多見，手術是咽旁間隙腫瘤的主要治療手段，術前了解腫瘤的定位及腫瘤與毗鄰血管、神經的關系，對手術方式的選擇及手術效果的判斷非常重要。本組病例中各有1例術后復發，可能與腫瘤邊界切除殘余有關。

3.1 咽旁間隙的解剖 咽旁間隙是位于咽旁的形似倒置三棱錐的解剖區域，底部位于顱底，尖部位于舌骨水平，內側界為咽上縮肌和頰咽筋膜，外側為翼內肌筋膜的淺層。依據莖突諸肌將咽旁間隙分為前、后兩個間隙，莖突前間隙較小，包括腮腺深葉、小唾液腺或異位唾液腺和咽旁脂肪組織，其中良性腫瘤以多形性腺瘤多見，偶見血管瘤、孤立性纖維瘤、纖維母細胞瘤等；后間隙較大，為頸動脈鞘及其內容物，包括頸內動脈、頸內靜脈、顱神經(IX-XII)和淋巴結，其中以神經鞘瘤多見，偶見副神經節瘤。

分辨前后間隙解剖結構對判斷腫瘤來源及指導手術路徑很有價值，可通過頸動脈鞘是否移位及血管間距有無增寬來協助判斷。莖突前間隙占位對頸動脈鞘常無明顯壓迫，腫瘤體積較大時常向前內側移位，血管間距常無明顯增寬。莖突后間隙(頸動脈間隙)占位常導致頸動脈鞘向外側移位，血管間距常增寬。本研究12例神經鞘瘤中有9例出現相鄰頸動脈鞘血管向外側移位，鞘內血管分離；9例多形性腺瘤對相鄰頸動脈鞘血管推移不明顯，鞘內血管常無明顯分離，與文獻報道相符。另有學者認為，鑒別兩者的解剖位置可根據莖突的移位方向來判斷。本組影像資料顯示，6例神經鞘瘤及5例多形性腺瘤莖突無明顯移位，可能與腫瘤體積相對較小或生長位置靠間隙下部有關。筆者認為根據頸動脈鞘血管是否移位及血管間距有無增寬來分辨腫瘤起源咽旁前間隙或是咽旁后間隙更為準確。

此外，文獻報道莖突前間隙多形性腺瘤常來自腮腺深葉，與之有蒂相連，從后外側突入咽旁間隙內生長。本組資料顯示，9例多形性腺瘤均與腮腺深葉關系密切，部分層面脂肪間隙消失。莖突后間隙神經鞘瘤常來自頸動脈鞘交感或副交感神經，從后內側突入咽旁間隙，咽旁間隙脂肪常被向外側推移。本組12例咽旁間隙神經鞘瘤中有9例病灶與腮腺深葉分界清晰，可見脂肪間隙。因此，影像學上腫瘤是否與腮腺深葉相連是判斷腫瘤來源的重要依據。

3.2 咽旁間隙多形性腺瘤及神經鞘瘤的病理和CT影像特點分析 多形性腺瘤在鏡下可見腫瘤上皮組織、黏液樣或軟骨樣的間質以及鈣化、膠原纖維等多種成分，生長速度不一，形態不規則，影像上常表現為分葉狀、密度相對不均勻的腫塊，增強掃描呈輕到中度延遲強化。神經鞘瘤沿其起源神經生長，形態常呈明顯的橢圓形或梭形包塊，包膜完整，邊界更清晰銳利，較多形性腺瘤形態更規則。神經鞘瘤由高密度的富梭行細胞的Antoni A 區和低密度的細胞黏液變性或囊變的Antoni B區組成，影像學上呈高低混雜密度；其次，Antoni A區細胞豐富、生長活躍，可見腫瘤不成熟血管，影像學呈部分區域中等度-明顯強化，并可見不連續或不規則結節樣、斑片樣顯著強化，Antoni B區無明顯血供，影像學呈部分區域無明顯強化或輕度強化，與本組影像表現相符。

3.3 咽旁間隙多形性腺瘤及神經鞘瘤的鑒別診斷 單從影像表現看，二者病灶均可表現為單發、橢圓形、邊界清楚、密度不均，有部分囊變壞死，增強掃描多呈輕中度不均勻強化，此時鑒別較為困難。

結合本組資料及相關文獻，多形性腺瘤和神經鞘瘤的主要鑒別點有以下幾點。①腫瘤與腮腺深葉關系：多形性腺瘤與腮腺深葉多關系密切，部分層面脂肪間隙消失；神經鞘瘤多與腮腺之間有明顯的脂肪間隙。②病灶形態：多形性腺瘤形態多有分葉改變，無沿神經生長特點；神經鞘瘤多呈梭行或長橢圓形，少數可沿腦神經向顱內生長。③頸動脈鞘區血管：多形性腺瘤多不造成頸動脈鞘被推移，血管距離常無增寬；神經鞘瘤多造成頸動脈鞘血管被向外側移位，體積越大，移位越明顯，血管距離常有增寬。④腫瘤強化特點：多形性腺瘤增強掃描后呈輕中度結節狀、破網狀強化，部分延遲明顯強化，其內腫瘤血管可清晰顯示，為成熟小血管；神經鞘瘤呈斑點、斑片狀、結節狀顯著強化，其內腫瘤血管多為斷續顯示的不成熟血管。⑤發病性別及年齡:兩者均以中青年為多，多形性腺瘤以女性稍多，神經鞘瘤以男性稍多，但差異并不明顯，對診斷僅有參考作用。

總之，咽旁間隙良性腫瘤以多形性腺瘤和神經鞘瘤多見，較難鑒別，需要準確判斷腫瘤解剖位置并結合CT增強特點來進行系統而綜合的分析，一般可做出較為準確的診斷。