沙庫巴曲纈沙坦對射血分數保留的心衰患者心功能及生活質量的影響

侯 威 王萌萌 楊 陽

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是各種不同原因引起的心臟結構或功能改變的器質性心臟病的終末階段。調查顯示，中國慢性心衰患者超過1 370萬。根據左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)水平，將LVEF≥50%的心衰患者定義為射血分數保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)，這類患者占心衰總人群的40%～71%，因其復雜的病理生理機制及高度異質性，目前仍缺乏有效的治療手段。《舒張性心力衰竭診斷和治療共識》總結了目前HFpEF治療以糾正液體潴留、逆轉左室肥厚、積極控制原發病及合并癥等對癥治療為主。探索性治療包括針對心衰病理生理機制的藥物如沙庫巴曲纈沙坦，以減少患者心衰住院率及心血管死亡風險。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibition,ARNI)，由沙庫巴曲和纈沙坦按 1∶1 組成，同時具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和腦啡肽酶抑制劑的作用，是用于治療心力衰竭推薦的一線藥物。有研究顯示，ARNI可顯著降低氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平，減少死亡或心衰住院率，并減緩腎功能下降水平。國內針對HFpEF患者使用ARNI的經驗尚不足。本文通過比較沙庫巴曲纈沙坦及賴諾普利對HFpEF患者生活質量和心功能水平的影響，以期為臨床用藥選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年10月肥西縣人民醫院住院的HFpEF患者60例，年齡44～87歲，平均(70.05±14.53)歲，依據治療方法不同分組，將采用沙庫巴曲纈沙坦治療的30例患者設為觀察組，采用賴諾普利治療的30例設為對照組。納入標準：所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中HFpEF的診斷標準。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》關于HFpEF的治療方案，使用包括利尿劑以及針對基礎疾病及合并癥的治療，包括口服使用

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受體阻滯劑和螺內酯片(上海福達，20毫克/片，每天1片)。在此基礎上，觀察組口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華，100毫克/片)，起始劑量50 mg，每天2次，連續使用3個月以上；對照組口服賴諾普利片(浙江華海，10毫克/片)，起始劑量 10 mg，每天1片，連續使用3個月以上。

1.2.2 觀察指標 治療時通過住院系統獲得，3個月后通過門診隨訪，檢測患者的NT-proBNP、明尼蘇達生活質量評分(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)、左房大小(left atrium,LA)、6分鐘步行試驗距離(6 minute walking test distence,6MWD)、紐約心功能分級(New York heart association,NYHA)水平。①NT-proBNP：為床旁快速法獲取，儀器型號：基蛋生物免疫定量分析儀FIA8800(蘇械注準20152400149)；②MLHFQ：此量表涉及21個條目，每項設置0分(無)～5分(很明顯)，分數越低說明心衰患者生活質量越高；③LA：經胸超聲心動圖(飛利浦HD-15，探頭s5-1,探頭頻率1～5 MHz)測定左室長軸切面；④6MWD：在6分鐘步行試驗專用區(長度30 m)讓患者盡可能快地行走,必要時可自行調整速度(慢下來或稍作停歇)，測量6分鐘行走的總距離;⑤NYHA分級：采用《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的評定方法，依據患者臨床癥狀分級：Ⅰ級，患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话泱w力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘。Ⅱ級:心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級:患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。

2 結果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP、MLHFQ和LA比較 治療前，兩組NT-proBNP、MLHFQ、LA差異無統計學意義(

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>0.05)。觀察組干預前后NT-proBNP、MLHFQ及LA降幅均高于對照組(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP、MLHFQ和LA比較

2.2 兩組治療前后6MWD、NYHA分級比較 治療前，兩組6MWD、NYHA分級比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。觀察組干預前后6MWD升幅、NYHA分級降幅均高于對照組(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后6MWD、NYHA比較

3 討論

目前，對于HFpEF患者，傳統的藥物治療方案到目前為止仍不能取得滿意效果。李靜等發現重組人腦利鈉肽聯合左西孟旦治療HFpEF效果較為突出，能有效改善患者左心室功能。徐志強等證實參芪扶正注射液短期內應用能改善老年HFpEF患者的右室收縮功能，這為HFpEF的治療提供了新的方向，但存在需靜脈給藥以及加重患者經濟負擔等局限性，且未具體分析患者心功能變化情況。現有的多中心數據表明，口服ARNI是治療HFpEF的新曙光。本研究通過觀察比較沙庫巴曲纈沙坦、賴諾普利對HFpEF患者心功能及生活質量的影響，為ANRI治療HFpEF的臨床應用提供參考。

本研究結果顯示，相較于傳統的藥物賴諾普利，沙庫巴曲纈沙坦能夠進一步降低患者NT-proBNP水平，增加6MWD，提高患者生活質量及心功能分級。Solomon等研究發現，與纈沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦治療12 周后，可使HFpEF 患者的 NT-proBNP 水平降低23%，治療36 周后可減小左房內徑和容積，改善患者 NYHA 分級。本研究中，觀察組使用沙庫巴曲纈沙坦3個月后，HFpEF患者NT-proBNP下降了(1 191.76±247.95)pg/mL，LA縮小(4.54±1.99)mm，NYHA增加(1.17±0.25)級，變化幅度均高于對照組(

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<0.05)。類似的結論如石宇杰等研究發現，同心衰治療指南推薦的最佳藥物治療相比，加用沙庫巴曲纈沙坦能夠更加有效的改善HFpEF患者的臨床癥狀，提高NYHA分級和6MWD，降低NT-proBNP水平，并顯著減少患者因再次心衰住院的比率。在Parallax的研究中已公布的結果表明，與個體化藥物治療相比，沙庫巴曲纈沙坦在治療12周后進一步降低了HFpEF患者NT-proBNP水平，達16%，并顯著降低了51%的首次心衰住院風險和36%的復合事件(心衰住院、死亡)風險。以上研究均表明ARNI對于HFpEF患者是有效的，且效果優于傳統藥物，與本研究結論一致。

沙庫巴曲纈沙坦能夠改善HFpEF患者心功能及生活質量的可能機制：因HFpEF發生、發展涉及血管內皮功能障礙、炎癥氧化應激、心臟舒張功能障礙、心臟變時功能(通過改變心率以滿足機體供血的能力)不全、心臟儲備功能障礙、心室-動脈偶聯異常以及肺動脈高壓等，ARNI能夠改善這些不良情況。一方面ARNI具有血管緊張素II受體拮抗劑——纈沙坦，能夠抑制腎素-血管緊張素系統，具有與傳統藥物相同的療效，可直接降低心臟負荷，改善內皮氧化應激，抑制心肌細胞纖維化及心肌重構，從而改善心臟舒張功能，增加心臟儲備功能，增加患者活動耐力，提升患者心功能，改善患者生活質量。另一方面腦啡肽酶抑制劑——沙庫巴曲同時可減少內源性心房利鈉肽的降解，增加其生物活性，同時可抑制鈉、水潴留，進一步降低心臟負荷，減少內源性利鈉肽的生成，降低NT-proBNP水平，改善血管內皮功能、內皮炎癥，進一步改善HEpEF患者的心功能，提高生活質量。

綜上所述，相對于賴諾普利，沙庫巴曲纈沙坦治療HFpEF患者能有效提高患者的治療效果，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。本文存在研究例數較少、隨訪時間較短等不足，可能對結果產生一定的偏倚，未來將通過進一步擴大樣本量、延長隨訪時間以對本文結果加以驗證。