胎齡<32周超低出生體質量兒支氣管肺發育不良的危險因素分析及早期預測

徐豆豆 高 慧 張晶玲 王 楊

隨著國內二孩政策的實施及輔助生殖技術的不斷進步和發展，超低出生體質量兒的出生率及存活率不斷提高。流行病學報道顯示，國內其存活率由早期不足30%提升到60%以上。隨之而來，支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發生率明顯增加。BPD病死率高，存活者容易發生宮外發育遲緩，患呼吸道疾病及神經系統發育異常的風險也明顯增加，嚴重影響患兒的生存質量。因此，如何早期識別超低出生體質量兒發生BPD的危險因素并采取積極措施，對改善其預后至關重要。新生兒急性生理學評分圍產期補充Ⅱ(score for neonatal acute physiology perinatal extension Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ)是國際上應用的較成熟新生兒評分系統。但對于SNAPPE-Ⅱ與BPD的相關性研究卻鮮見報道。本研究通過回顧性分析胎齡<32周超低出生體質量兒的臨床資料，旨在探討其發生BPD的高危因素及SNAPPE-Ⅱ對BPD發生的早期預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年10月安徽醫科大學第一附屬醫院新生兒重癥監護病房收治的胎齡<32周超低出生體質量兒為研究對象。納入標準: ①胎齡<32周且出生體質量<1 000 g；②在本院產科分娩，生后評估生命體征后立即收住入院；③生存時間>28 d。排除標準：致死性畸形；除室間隔缺損、房間隔缺損或動脈導管未閉(patent ductus arteriosis，PDA)外的嚴重先天性心臟病；染色體異常以及臨床資料不完整、影響統計分析的患兒。

1.2 診斷標準 BPD診斷標準：生后持續用氧≥28 d。新生兒其他疾病的診斷參照第5版《實用新生兒學》中的相關標準。

1.3 資料收集 設置專人負責收集患兒的臨床資料并記錄：①母親產前因素(包括受孕方式、分娩方式、母親妊娠合并癥、產前激素使用情況、是否多胎妊娠、胎膜早破情況等)；②患兒出生時情況(包括胎齡、性別、出生體質量、出生1 分鐘及5 分鐘 Apgar評分等)；③患兒入院后生命體征及血液檢查結果(包括血壓、最低體溫、尿量、血氣分析結果等)；④患兒住院期間治療情況(包括肺泡表面活性物質應用、血制品輸注、呼吸支持方式及時間、吸入氧濃度等)；⑤早產兒住院期間合并癥情況[包括新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生兒肺炎、PDA、早產兒貧血、新生兒敗血癥、早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)等]。

2 結果

2.1 一般資料 共納入研究對象106例，其中男性54例，女性52例；BPD組75例，非BPD組31例，BPD的發生率為70.8%(75/106)。早產兒胎齡<26周6例、26～26周22例、27～27周 22例、≥28周56例，相應BPD的發生率分別為100%(6/6)、95.5%(21/22)、81.8%(18/22)、53.6%(30/56)。出生體質量<750 g 7例、750～899 g 36例、900～999 g 63例，相應BPD 的發生率分別為100%(7/7)、72.2%(26/36)、 66.7%(42/63)。

2.2 兩組患兒母孕期情況分析 兩組患兒母親的受孕方式(試管嬰兒)、是否患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及有無保胎史比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)；產前使用糖皮質激素、是否合并胎膜早破≥18 h，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒母孕期情況比較[例(%)]

2.3 兩組患兒產時情況分析 兩組患兒的性別、出生體質量、分娩方式、胎數、1分鐘和5 分鐘 Apgar評分相比，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。BPD組患兒的胎齡小于非BPD組，且SNAPPE-Ⅱ評分BPD組高于非BPD組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒產時情況比較

2.4 兩組患兒合并癥分析 與非BPD組比較，BPD組患兒合并新生兒肺炎的比例較高，差異有統計學意義(

P

<0.05)，而NRDS、早產兒貧血、PDA、新生兒敗血癥、新生兒肺出血、ROP比較，兩組患兒差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒合并癥比較[例(%)]

2.5 兩組患兒治療情況分析 BPD組機械通氣時間及住院時間均高于非BPD組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患兒肺泡表面活性物質及紅細胞懸液輸注比例相比，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療情況比較

2.6 BPD的高危因素分析 將上述單因素分析有統計學意義的指標[胎齡、SNAPPE-Ⅱ評分、機械通氣時間和住院時間均以原值代入；產前使用糖皮質激素(否=0，是=1)、胎膜早破≥18 h(否=0，是=1)、合并新生兒肺炎(否=0，是=1)]作為自變量，以是否診斷BPD作為因變量，進行logistic逐步回歸分析，得出獨立危險因素為小胎齡、機械通氣時間及SNAPPE-Ⅱ評分 (

P

<0.05)。見表5。

表5 BPD發病危險因素的logistic回歸分析

2.7 ROC曲線分析 以SNAPPE-Ⅱ評分為檢驗變量，以是否發生BPD為狀態變量繪制ROC曲線，結果顯示SNAPPE-Ⅱ評分預測BPD發生的AUC為0.778(

P

<0.001，95%CI：0.688～0.869)。以SNAPPE-Ⅱ評分分值等于27.0作為截斷值，其預測BPD發生的敏感性為66.7%，特異性為77.4%。見圖1。

圖1 SNAPPE-Ⅱ評分對BPD發生風險預測的ROC曲線

3 討論

隨著產前糖皮質激素和生后肺表面活性物質的廣泛應用、保護性通氣策略等措施的普遍開展，在超早產兒和超低出生體質量兒中，既往以肺間質纖維化為特征的經典型BPD逐漸減少，以肺泡發育阻滯和肺微循環障礙為病理特征的新型BPD發生率明顯升高。近年來，國內一項多中心數據顯示，胎齡<28周的早產兒，BPD發病率為51.7%，超低出生體質量兒BPD發病率為62.3%，而余彥亮等報道超早產兒BPD發病率高達85.0%。本研究發現，胎齡<26周、<28周早產兒BPD 的發生率分別為100%和90.0%，超低出生體質量兒BPD發生率為70.8%，與國內研究結果基本一致。

超低出生體質量兒的肺發育多處于小管期和囊泡期，在肺發育的關鍵階段，暴露于感染、高氧、氣壓傷等不利因素下，使肺泡發育停滯和肺微循環障礙，最終導致BPD的發生。目前，多數研究顯示，胎齡為BPD的危險因素。本研究結果提示胎齡越小，BPD的發病率越高，與上述研究一致。

機械通氣時間是超低出生體質量兒發生BPD的危險因素，本研究佐證了上述觀點，可能與機械通氣時間越長，肺部損傷越重，且易并發呼吸機相關性感染，從而觸發炎癥因子反應，導致BPD的發生發展，進而加重BPD的程度。因而在臨床工作中，對于超低出生體質量兒，縮短機械通氣時間、優化機械通氣策略、提高拔管成功率、積極預防呼吸機相關性肺部感染等，對于預防BPD的發生具有重要意義。

近年來，炎癥與BPD的相關性已被大量研究證實。感染性刺激、炎性細胞因子可激活BPD發展相關的促炎細胞因子，其對肺發育關鍵階段產生負面影響，從而導致肺泡數量減少、氣體交換表面積減小和肺泡結構簡單化。同時活化的中性粒細胞和巨噬細胞釋放大量氧自由基，而超低出生體質量兒清除氧自由基能力低下，造成脂質過氧化，加重肺損傷。本研究結果顯示，BPD組新生兒肺炎的發生率明顯高于非BPD組(

P

<0.05)。但新生兒敗血癥的發生率，兩組患兒相比差異無統計學意義，與趙倩等報道血培養陰性晚發型敗血癥可能更容易發生嚴重BPD結果不一致，究其原因可能與本研究的病例數偏少有關。

SNAPPE-Ⅱ評分包括9項生理指標，即入院后12 h內平均尿量、最低平均動脈壓、體溫、PaO/FiO、血pH值、頻發驚厥、出生體質量、5分鐘Apgar評分及小于胎齡兒。SNAPPE-Ⅱ評分具有無創、簡便、快速的特點，分值越高，患兒病情越重，是一個較好的預測死亡率的指標，不限制胎齡，在預測新生兒危重病風險中廣泛應用。近年來研究顯示，SNAPPE-Ⅱ評分對新生兒急性腎損傷、新生兒敗血癥、NRDS、新生兒壞死性小腸結腸炎等多種新生兒危重癥的預后具有很好的預測價值。本研究通過logistic逐步回歸分析得出，SNAPPE-Ⅱ評分為胎齡<32周超低出生體質量兒發生BPD的危險因素。ROC曲線顯示，SNAPPE-Ⅱ評分預測BPD的AUC為0.778，故其對BPD的發生風險有很好的預測準確性。因此，對于早期評分高者，需密切監測患兒病情變化，積極干預處理，從而減少BPD的發生。

綜上所述，小胎齡、機械通氣時間及SNAPPE-Ⅱ評分是胎齡<32周超低出生體質量兒發生BPD的獨立危險因素。因此臨床工作中，做好孕母圍生期保健、降低早產發生率、通過SNAPPE-Ⅱ評分識別BPD發生的高危兒并早期干預、優化機械通氣策略是預防超低出生體質量兒發生BPD的重要措施。由于本研究是回顧性分析，地域及病例數量有很大局限性，在今后的研究中，需要進一步擴大樣本量，獲取更嚴謹的數據驗證上述結論。