赤蘚糖醇齦下噴砂輔助齦下刮治及根面平整術治療中重度慢性牙周炎的臨床療效

程 楠 孫曉瑜 王曉瑋 張 雷 洪 彪 汪 洋

牙周病是口腔中最常見的疾病之一，我國國民尤其是在中老年人群，牙周健康狀況普遍不佳。根據2015～2017年第四次全國口腔健康流行病學調查資料顯示，中老年人群牙周健康率不足10%，其中牙周炎是影響中老年牙周健康，造成成人失牙的最主要病因。牙菌斑作為牙周炎的始動因子，在牙周疾病的發生、發展上起著至關重要的作用。徹底清除附著于牙根面的牙石和菌斑，是牙周炎患者治療成功和維持療效的關鍵。目前最經典的治療是齦下刮治和根面平整術(scaling and root planning, SRP)，即通過精細的手工或超聲齦下器械刮除位于牙周袋內根面上的牙石和菌斑，其療效確切，輕度的牙周炎患者能得到有效的控制。但當疾病發展至中重度時，深牙周袋形成、牙槽骨喪失和復雜根面結構的暴露，僅使用SRP治療存在諸多不足。如在深袋和復雜根面結構處器械難以到達、反復的刮治會造成根面損傷明顯、術后菌斑更易聚集、出現術后敏感等不適癥狀等。因此，對于中度和重度的牙周炎患者來說，臨床上需探尋一種安全高效的輔助菌斑清除的方式。齦下噴砂治療是近年興起的一種治療方法，其原理是通過齦下噴嘴將帶有水汽的拋光砂粉送至深牙周袋、根分叉、根面凹陷等傳統器械難以到達的區域從而減少根面菌斑滯留，同時使根面更光滑，延緩菌斑的再聚集。目前臨床最常用的噴砂粉是顆粒直徑為25 μm的甘氨酸，研究已證實甘氨酸噴砂治療可有效減少牙周袋內根面菌斑的滯留。蘚糖醇齦下噴砂粉是一種新型的噴砂粉，相比傳統的甘氨酸齦下噴砂粉，其菌斑的清除效率更高，且對根面損傷更小，但其在國內用于牙周炎治療的研究較少。本研究擬選用赤蘚糖醇粉齦下噴砂輔助SRP治療中重度慢性牙周炎，以探討相比SRP治療，SRP聯合噴砂治療是否更具優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至12月在安徽醫科大學附屬口腔醫院牙周黏膜科接受治療的中重度慢性牙周炎患者34例。采用半口對照的方法將患者口內左右側牙齒隨機分為2組，一側作為試驗組(赤蘚糖醇齦下噴砂+SRP聯合治療組，G1)，一側為對照組(SPR組，G2)。選擇入組患者病變程度相似的1～3組對側同名牙作為研究對象，在隨訪過程中患者失訪4 例，實際入組人數為29例，其中男性16例，女性13例，平均年齡(43.6±8.7)歲；入組牙齒43組(前牙區2組，前磨牙區10，磨牙區31組)。患者本人簽署知情同意書，研究方案經本院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 患者納入標準 患者診斷為中度或者重度慢性牙周炎，至少有2顆不在同一側的后牙牙槽骨吸收超根長1/3；3個月內未接受過牙周齦下治療，未使用抗生素或非甾體類抗炎藥物；無嚴重全身系統性疾病；非孕期及哺乳期婦女或近期無妊娠計劃；無復方阿替卡因腎上腺素過敏史；口內無正畸裝置；近1個月未拔牙或待拔牙周圍有尚未愈合的創口或黏膜損傷。

1.2.2 患牙入組的納入標準 兩側同名牙病變程度類似，同為中度或者同為重度牙周炎；至少有1個位點牙周組織探診深度(probing depth, PD)≥6 mm且探診后出血(bleeding on probing, BOP)；患牙頸部或根面無硬組織病損、無牙折、無牙髓或根尖周病變。

1.3 臨床治療 入選患者在口腔衛生宣教和全口牙齦上潔治術后1周(T)完成牙周組織檢查，確定入組患牙。根據隨機分組情況對患者進行牙周治療。對照組采用超聲治療儀(P5，賽特力，法國)和Gracey齦下刮治器(HU-Friedy，美國)對患牙行SRP；試驗組在SRP前先行齦下噴砂治療，使用超聲治療儀(Air-Flow Master Piezon, EMS, 瑞士)，用赤蘚糖醇噴砂粉(Air- Flow PLUS, EMS，瑞士)進行齦下噴砂； 操作時機器設定相同的功率(70%最大功率)與最大水量，試驗組治療6個位點(頰側近中、頰側中央、頰側遠中、舌側近中、舌側中央、舌側遠中)，每個位點5秒。試驗組和對照組同一象限患牙同期完成治療，余牙擇期治療，術后常規醫囑并要求患者治療后1周(T)和治療后1個月(T)門診復查。

1.4 觀察指標

1.4.1 自覺癥狀及不良反應 觀察并記錄所有患者在治療期間有無牙齦損傷、腫脹、劇烈疼痛、過敏等不良反應。

1.4.2 臨床指標 記錄患者T、T實驗牙位PD、并記錄是否有BOP，每顆牙記錄頰、舌側的近中、中央、遠中共 6 個位點，計算出血位點的百分比；出血指數(bleeding index, BI)根據1981年Mazza提出的計分方法計數，記分標準：0=牙齦健康，無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后有點狀出血；3=探診出血沿齦緣擴散；4=出血流滿并溢出齦溝；5=自動出血。每顆牙記錄頰、舌側兩個部位，取均值。

1.4.3 細菌學指標 選擇入組患牙基線檢查時(T)PD最嚴重的位點為取樣位點，分別取齦溝液樣本和齦下菌斑樣本，取樣時間點為T、T和T。用液相苯甲酰精氨酸萘酰胺(N benzoyl arginine naphthylamide, BANA，Sigma,美國)試驗檢測不同來源的樣本中牙周主要致病菌紅色復合體細菌含量的變化。

齦溝液樣本取樣：所有患者用清水漱口2 min，隔濕牙面，將2 mm×10 mm濾紙條(3M)輕輕插入牙周袋內，放置 1 min 后取出，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存備用。

齦下菌斑樣本取樣：用無菌刮治器探入牙周袋袋底，輕輕刮取根面菌斑，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存備用。

液相BANA試驗方法：取 1 mmol/L 的BANA 100 μL 加入酶聯反應板孔內，然后加入 100 μL 菌液樣本，37 ℃ 孵育過夜。24 h后在酶聯反應板孔內加入2.5 g/L的堅牢黑 K鹽 (FastBlack K, Sigma公司)50 μL呈色，5 min后用ELISA酶聯免疫檢測儀測 A600 nm值，進行定量檢測。

2 結果

2.1 兩組患牙自覺癥狀及不良反應比較 試驗組和對照組在治療期間和治療后1個月的觀察期內均未出現明顯的牙齦損傷、腫脹、劇烈疼痛、過敏等不良反應。

2.2 兩組患牙不同時間點臨床指標比較 T時，試驗組和對照組兩組患牙PD、BOP(+)百分比和BI比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；組內比較，相比T，T時試驗組和對照組兩組PD、BOP(+)百分比和BI均改善，差異有統計學意義(

P

<0.001)；組間比較，T時試驗組PD改善優于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，PD和BOP(+)百分比兩組改善差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組治療前和治療后1個月PD、BI、BOP比較

2.3 兩組不同時間點BANA試驗結果比較 隨時間變化兩組患者菌斑BANA值比較，差異具有統計學意義(

P

<0.001)，而不同組間菌斑BANA值比較，差異無統計學意義(

P

=0.295)，且不存在交互作用(

P

=0.336)。進一步對組內不同時間點進行兩兩比較，結果顯示：在試驗組組內，與T時刻比較，T、T時刻菌斑中BANA值均降低，且差異有統計學意義(

P

<0.05)；而T、T時刻菌斑BANA值比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。在對照組組內，與T時刻比較，T、T時刻菌斑BANA值均降低，且差異具有統計學意義(

P

<0.05)；與T時刻比較， T時刻菌斑BANA值升高，差異有統計學意義(

P

<0.05)。隨時間變化兩組患者齦溝液BANA值差異有統計學意義(

P

<0.001)。進一步對組內不同時間點進行兩兩比較，結果顯示：在試驗組和對照組組內，與T時刻比較，T、T時刻齦溝液BANA值均降低，且差異具有統計學意義(

P

<0.05)；而T、T時刻齦溝液BANA值比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組治療前、治療后7天、治療后1個月BANA值的變化

3 討論

清除齦下菌斑是預防和治療牙周病的必須措施，也是牙周基礎治療的重點，傳統的SRP治療在清除齦下菌斑時效率較低且易損傷根面。而噴砂治療通過水、氣混合將具有研磨作用的砂粉運送至根面，從而達到機械性清除菌斑的目的。本研究選用的赤蘚糖醇是一種結構類似于木糖醇的多元醇，安全性高，直徑僅14 μm，相比甘氨酸，其硬度更高、易溶于水。Bozbay等研究發現，超聲尖和手工刮治器治療牙周炎患牙后，患牙牙骨質喪失分別為16%和35%，甘氨酸噴砂僅為6%，赤蘚糖醇噴砂相比甘氨酸噴砂對根面的損傷更低，Tobias等分別用手工器械、超聲和赤蘚糖醇噴砂處理體外構建的生物膜5次，結果表明赤蘚糖醇噴砂相較于手工器械能更好的清除菌斑，且對牙本質的損傷僅為6 μm，而手工組平均損失約128 μm；由此可見，赤蘚糖醇噴砂是一種高效低損傷的菌斑清除方法。

由于噴砂治療不能有效的清除結石，因此，對未接受過牙周炎治療的患者，噴砂治療只能作為機械治療的輔助手段。本研究采用自身對照的方式，將赤蘚糖醇噴砂與SRP聯合應用，結果發現在治療后1個月試驗組和對照組兩組PD、BOP(+)百分比和BI均較治療前均明顯改善，其中BOP(+)百分比和BI的變化兩組間無差異，分別降低約30%和1.4，而PD的改善試驗組要優于對照組。Eon-Jeong Park等采用自身對照的方式對21例中度慢性牙周炎患者分別用SRP和SRP+赤蘚糖醇噴砂聯合治療，治療后1個月發現兩組患牙PD、BOP(+)百分比、附著喪失等指標較治療前明顯改善，分別改善約0.6 mm、18%和0.5 mm，但兩組各臨床指標間均無明顯差異，與本研究結果相近。提示PD是基礎治療后為患者制定下一步治療策略的重要參考依據，對于恐懼手術或對身體無法耐受手術的患者或老年患者來說，在機械治療的基礎上增加噴砂治療或可作為替代手術治療的一種可預期的治療方式。

齦下菌斑中與牙周炎密切相關的菌群是“紅色復合體”，包括牙齦卟啉單胞菌、福賽坦納菌和齒垢密螺旋體。本研究通過BANA試驗檢測治療前后試驗組和對照組齦下菌斑和齦溝液中的紅色復合體的量，結果發現治療后1周兩組菌斑和齦溝液中紅色復合體均顯著的降低，且在治療后1個月仍顯著低于治療前，表明SRP治療和SRP+赤蘚糖醇噴砂聯合治療均能有效降低菌斑和齦溝液中的紅色復合體，且至少能維持1個月。

比較治療后1周和1個月的菌斑中紅色復合體量發現，治療后1個月，SRP治療組菌斑中紅色復合體的含量開始增多，而赤蘚糖醇噴砂+SRP聯合治療組無明顯變化，表明在治療后1個月，聯合治療仍能將菌斑中的紅色微生物復合體控制在較低水平，這可能與赤蘚糖醇粉的抑菌特性相關。Eon-Jeong Park等分別檢測赤蘚糖醇+SRP治療和SRP治療后的齦下菌斑，結果發現治療后1個月赤蘚糖醇+SRP治療組齦下菌斑中

P.g

菌顯著低于SRP組。張佳麗等則發現赤蘚糖醇對牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌和粘性放線菌的生長能力有抑制作用。Lorenzo等發現赤蘚糖醇還能抑制新的菌斑生物膜形成。這些研究均支持赤蘚糖醇對牙周致病菌具有可靠抑菌性，赤蘚糖醇噴砂作為SRP的輔助治療，在微生物層面上有利于改善牙周炎基礎治療的療效。但由于觀察時間較短，本研究中兩組齦溝液在治療后1周和治療后1月比較并無明顯區別，對于聯合治療組是否能更長時間的維持齦溝液中較低的水平的紅色復合體量，仍需進一步研究。

綜上所述，赤蘚糖醇齦下噴砂可有效的輔助SRP治療中重度慢性牙周炎，由于其能清除菌斑且對菌斑微生物有抑制作用，還可用于牙周炎的維護期治療和種植體周圍炎的治療，具有廣闊的應用前景。