抗NMDAR腦炎致陣發性交感神經過度興奮綜合征1例及文獻復習

鄧曉江，林鑫，李妙丹，葉嗣穎，梁海鷗，周亮

患者，男，25歲。因“發熱13 d，意識障礙7 d”入院。2019年7月17日患者無明顯誘因出現發熱，伴頭暈、頭痛。7月24日因與他人斗毆致左上肢骨折，7月25日凌晨2：00出現雙眼向上凝視、懶言，逐漸出現煩躁不安、胡言亂語。繼而出現高熱，最高時40.5 ℃，發作性抽搐，表現為意識喪失、雙眼凝視、上肢屈曲，下肢、軀干強直，牙關緊咬，4～5次/d，晨時明顯，持續2～3 min/次。GCS評分11 分(E2V4M5)。查體：T 38.4 ℃,P 127次/min，R 22次/min,BP 148/88 mmHg。藥物鎮靜狀態，雙側壓眶反應存在，雙側水平、垂直玩偶征陽性，左上肢外固定(骨折后固定)，余肢體刺激可見活動，可定位。病理征、腦膜刺激征(-)?；颊呷朐旱?天在咪達唑侖鎮靜狀態下，仍反復出現發作性四肢強直，雙上肢屈曲，雙足背曲伴躁動、大汗、撅嘴、唾液增多、高熱、心動過緩或心動過速、口舌及左上肢不自主運動。發作時予以地西泮或丙泊酚或氟哌啶醇等對癥治療，0.5～2 h 后癥狀緩解。此后，上述癥狀仍反復發作，4～6 次/d。檢測抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)滴度1∶30。診斷：(1)抗NMDAR腦炎；(2)陣發性交感神經過度興奮綜合征(PSH)。住院期間分別予血漿置換、人丙種球蛋白沖擊治療，另加用丙戊酸鈉、氯硝安定、加巴噴丁口服控制癥狀，發作頻率較前稍減少。后患者上述癥狀仍反復發作伴臉部潮紅、唾液分泌明顯增加。發作時監測生命體征：T 38～39.5 ℃，P 106～120次/min，R 24～28次/min，BP 140～144/98～110 mmHg。腦電圖可見各區彌漫性δ波活動。頭部CT：右側顳、頂、額葉腫脹，腦溝變淺(圖1)?？筃MDAR滴度 1∶10。PSH 評估量表(PSH-AM)[1]評分 22 分，考慮抗NMDAR腦炎活動期，PSH癥狀控制不佳，于血漿置換術后加用嗎替麥考酚酯；PSH治療方案調整為普萘洛爾、加巴噴丁、氯硝西泮控制癥狀。5 d后PSH癥狀明顯緩解。復查NMDA抗體陰性，PSH治療相關藥物逐步減量至停用。約2個月后癥狀完全控制,患者可獨立緩慢步行，表達簡單句子，理解他人言語。

圖1 頭部CT示右側顳、頂及額葉腦回腫脹、腦溝變淺

討 論陣發性交感神經過度興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是以陣發性自主神經功能紊亂伴肌張力障礙為主要特征的癥候群。臨床表現為交感神經過度興奮，亦或表現為副交感神經活動過度及肌張力障礙[2-3]。目前約80%PSH發生于嚴重腦外傷，少部分發生于腦腫瘤、感染、卒中等，其中抗NMDAR腦炎合并PSH案例鮮有報道[4-7]?？筃MDAR腦炎合并PSH發病機制尚未明確。Hughes等[8]提出的NMDAR功能減退假說得到廣泛認同，認為非競爭性NMDAR拮抗劑可介導抗NMDAR腦炎患者誘發出自主神經功能障礙癥狀，而NMDAR激動劑可改善上述癥狀[9]。抗NMDA受體可擾亂包括多巴胺能、腎上腺素能及膽堿能系統神經遞質平衡,繼而影響自主神經功能紊亂[4,10]。王以文等[6]提出NMDA受體抗體可攻擊大腦導致類似于創傷性腦損傷相關機制，干擾交感神經環路，導致交感神經抑制/興奮通路失衡，使腦干/間腦作為對脊髓環路自主神經抑制中心作用被解除，在輕微刺激下可放大或敏化脊髓環路產生的感覺傳入神經，誘發PSH形成[3,11]。本例除合并常見交感神經癥狀及運動癥狀外，發作時常合并心動過緩、唾液分泌異常過多等副交感神經癥狀，對普萘洛爾、氯硝安定等有效，因此，初步推測抗NMDAR腦炎可能是PSH發生病因之一，這在已知抗NMDAR腦炎合并PSH案例中存在類似報道[7]。目前尚無統一的診斷標準，廣泛使用于PSH診斷的PSH-AM量表存在其局限性，可能低估了合并副交感神經癥狀PSH評分[3]，因此抗NMDAR腦炎合并自主神經功能紊亂，特別同時存在運動障礙時，需警惕PSH的發生。

因缺少前瞻性研究，PSH主要通過案例報道及回顧性臨床研究提出相關對癥治療方案，主要是阻斷刺激傳入，抑制交感中樞興奮性傳出及靶向器官對交感系統反應[2,4,12]。本例早期于發作時開始予丙種球蛋白或血漿置換術同時持續咪達唑侖泵入、地西泮注射，平日規律予氯硝安定、加巴噴丁控制后仍有反復發作。后復查抗NMDAR仍高，予血漿置換、規律使用嗎替麥考酚酯抑制免疫針對抗NMDAR腦炎病因治療，同時長期予普萘洛爾(逐步加量)聯合加巴噴丁、氯硝西泮，癥狀可快速得到緩解，提示聯合普萘洛爾對抗NMDAR腦炎合并PSH的控制可作為一線用藥，同時針對病因治療對PSH的控制可能獲得較好效果。