止痛生肌散聯合生肌象皮膏治療下肢靜脈性潰瘍療效研究

張 凱，武云哲，張 鶴，謝亞娟，李 葉，王巧紅

(1.石家莊市中醫院，河北 石家莊 050051；2.石家莊市人民醫院，河北 石家莊 050000；3.華北理工大學中醫學院，河北 唐山 063210)

中醫學將下肢靜脈性潰瘍歸為“臁瘡”范疇，認為其是發生于小腿下部的慢性潰瘍性疾病[1]。中醫書籍中又將其稱之為“褲口毒” “裙邊瘡”，根據發病部位又可稱之“外臁瘡”與“內臁瘡”[2]。其中外臁瘡因足三陽經濕熱結聚久而發病，內臁瘡為三陰經蘊濕，與血分虛熱密切相關，可伴有破損或濕疹病史，如今統稱為下肢潰瘍，患者起初僅痛癢紅腫，久而搔破后形成膿瘡，重之腐爛骨質[3]。氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者創面皮膚褐色紅斑，粗糙并伴隨青筋顯露，可有皮膚破損及滲液[4]，其病因病機主要是因為久立或負重遠行，導致血氣耗損，下肢氣血運行不暢而引發肌膚失養，又因外邪入侵引發潰爛，治療以活血化瘀為主[5]。止痛生肌散去腐止痛，生肌象皮膏養血生肌，因此，本研究旨在探究兩者聯合應用治療下肢靜脈性潰瘍(氣虛血瘀型)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年9月我院116例氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者隨機拋擲硬幣方式分為兩組。診斷標準：①西醫診斷標準：符合《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準(第二版)》[6]中單純性下肢靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成診斷標準；②中醫診斷標準：符合《中醫外科學》[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關氣虛血瘀型“臁瘡”診斷標準，癥狀以創面蒼白、新生肉芽色澤暗淡、周圍膚色深沉為主，以倦怠乏力、疼痛、下肢沉重等癥狀為次。病例納入標準：①符合上述診斷標準，且經影像學確診者；②潰瘍面積5～15 cm2，靶潰瘍深度<0.5 cm者；③自愿簽署知情同意書者；④年齡在18～80歲之間者；⑤CEAP臨床分級(CEAP)為C6級者；⑥踝肱指數(ABI)>0.8者。排除標準：①合并糖尿病者；②精神異常者；③過敏體質者；④合并結核性潰瘍、神經性潰瘍等其他潰瘍性疾病者；⑤合并水腫性疾病者。兩組臨床一般資料如下：對照組男36例，女22例；年齡38～78歲，平均(53.24±6.59)歲；病程3～15年，平均(8.14±2.04)年。治療組男40例，女18例；年齡35～76歲，平均(52.14±7.52)歲；病程35～76年，平均(8.56±2.74)年。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規治療。入院后采集創面滲液做細菌培養，給予健康宣教，根據培養結果選擇抗生素或廣譜抗生素，囑咐其盡量避免長時間站立或行走，可抬高患肢，保持飲食清淡。消毒清理創面后去除壞死分泌物，采用凡士林紗條外敷，醫用膠布固定，每間隔1 d換藥1次。

1.2.2 治療組：在此基礎上采用止痛生肌散聯合生肌象皮膏治療。止痛生肌散由以下藥材組成：三七、血竭、白礬、枯礬、白及、乳香、沒藥、松香、兒茶等，由天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫外科制備提供，生肌象皮膏由以下藥材組成：燙象皮、醋龜甲、當歸、地黃、血余炭、紫草等，由石家莊市中醫院藥劑科加工提供。常規消毒創面后采用酒精棉球進行分泌物清理，隨后將1 g/cm2的止痛生肌散盡量均勻的撒于創面，并據創面直徑，將生肌象皮膏攤貼在敷料上，覆蓋創面，紗布包扎。治療2 d后可刮除外表壞死組織，并換藥，后每間隔1 d換藥1次。兩組均治療4周后評估療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫癥候積分：于治療前、治療4周后記錄兩組中醫癥候積分變化，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍的中醫癥候積分為標準，選取創面蒼白、肉芽色淡、周圍膚色暗黑、疼痛、下肢沉重、倦怠乏力等癥狀，均以正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)為計分原則，得分越高表示其癥狀越嚴重。

1.3.2 創面愈合：記錄兩組創面愈合時間及治療后的創面面積減小率，創面面積采用數碼相機垂直拍攝，并利用圖片處理軟件進行邊緣描繪，采用插件計算。

1.3.3 血清指標：靜脈采血后常規處理，采用酶聯免疫吸附法測定血清基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質金屬蛋白酶抑制因子-1(TIMP-1)水平，試劑盒分別來自艾美捷科技有限公司、上海蔚霆生物試劑有限公司。

1.3.4 創面肉芽組織生長情況：依據《實用傷口護理學》中的規定，其中“+”為新生肉芽組織覆蓋面積<25%，“”為25%≤新生肉芽組織覆蓋面積<50%，“”為50%≤新生肉芽組織覆蓋面積<75%，“”為新生肉芽組織覆蓋面積≥75%。

1.3.5 不良反應：觀察治療后兩組肝腎功能、皮膚刺激性等情況，記錄不良反應發生。

1.4 療效標準 臨床療效：依據《中醫外科病證診斷療效標準》[9]制定。痊愈：創面完全愈合，瘢痕堅實，7 d內無復發；顯效：創面收縮愈合率>75%，瘡底及周圍可見大量新生肉芽組織，有上皮細胞增生；有效：25%<創面收縮愈合率≤75%，可見新生肉芽組織；無效：治療后創面潰瘍面積、顏色、分泌物等均無變化，甚至加重，無新生肉芽組織生長。創面收縮愈合率=[(治療前創面面積-未愈合創面面積)/治療前創面面積]×100%，總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療4周后，治療組總有效率為91.38%，對照組為77.59%，治療組優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較 見表2。治療4周后，兩組患者創面蒼白、肉芽色淡、周圍膚色暗黑、疼痛、下肢沉重、倦怠乏力積分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組變化更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較(分)

2.3 兩組患者創面愈合時間及創面面積減小率比較 見表3。治療4周后，治療組創面愈合時間較對照組明顯更短(P<0.05)，而創面面積減小率較對照組明顯更高(P<0.05)。

表3 兩組患者創面愈合時間及創面面積減小率比較

2.4 兩組患者治療前后MMP-3、TIMP-1水平比較 見表4。治療4周后，兩組患者MMP-3、TIMP-1水平較治療前下降(均P<0.05)，且治療組變化更明顯(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后MMP-3、TIMP-1水平比較(ng/ml)

2.5 兩組患者治療前后創面肉芽組織生長情況比較 見表5。治療4周后，兩組患者創面肉芽組織生長較治療前均更優(均P<0.05)，且治療組較對照組更優(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后創面肉芽組織生長情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者不良反應比較 治療過程中，治療組應用止痛生肌散后出現疼痛加劇的情況，平均持續20 min，使用利多卡因凝膠后可緩解，未出現其他不良反應。對照組亦無任何明顯不良反應。

3 討 論

西醫認為下肢靜脈性潰瘍主要由血流回流障礙引起，而持續性的靜脈曲張及靜脈高壓又可導致下肢皮膚色素沉著，而引起潰瘍[10]。中醫學中下肢靜脈性潰瘍首次出現于《瘡瘍經驗全書》中，稱之為“老爛腳”，后歸為“臁瘡”等范疇[11]，見于《華佗神醫秘傳》一書，后經歷代發展，對其認識逐漸加深[12]。《瘍科心得集》中曾記載道“臁瘡者，生于兩臁，初起發腫，久而腐潰，或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓，乃風熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相摶而致”，詳細的描述了臁瘡的主要癥狀及其發病機制[13-14]。如今，中醫學認為臁瘡發病與風、濕、瘀、熱等均有關[15]。根據其癥狀體征可分為濕熱下注型、脾虛濕盛型、氣虛血瘀型等不同證候，氣虛下陷、血瘀凝滯為其實證，肝腎虧虛為虛證，其中氣虛血瘀型患者脈絡受阻，以致脹痛明顯，治療應以活血化瘀、生肌止痛為主[16]。

臁瘡的發生發展過程主要經歷以下階段，早期滲液未盡，而加重創面皮膚紅腫，表現為“熱”證，而中后期膿液結痂，瘡口下陷則皮膚暗黑，表現為“瘀”證[17]，因此治療氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍應在“去腐生肌”的基礎上重“活血化瘀”。

研究表明，下肢靜脈性潰瘍患者創面微環境中存在各類分子產物、細菌生物膜、細胞因子等，以上物質可加速病情進展，加重創面腐爛[18]。其中MMP-3、TIMP-1類分子產物表達水平異常可導致細胞外基質過度降解，進而抑制正常基質形成，導致創面難以愈合[19-20]。本研究顯示治療組治療方案更有利于創面早期愈合，并為新生肉芽組織的生長打下良好基礎。究其根本，止痛生肌散中三七和營止血，通脈行瘀，消腫定痛，與乳香配伍可治外創流血不止；血竭內科可用，得補氣血之藥，散瘀生新，運血止痛，外用止血生肌；白礬外用解毒殺蟲，燥濕止癢，除固熱在骨髓；枯礬又稱煅白礬，生用解毒，煅用生肌；白及功專收斂，亦能止血，敗癥潰瘍、死肌腐肉，皆能去之；乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血；松香有治病愈瘡之功，可燥濕祛風、生肌止痛；兒茶收濕生肌斂瘡，共奏去腐、生肌、補氣血之功效。生肌象皮膏中象皮入足太陽經，功專長肌肉；龜甲益腎強骨，養血補心；當歸生血、活血之主藥；地黃清熱生津，涼血，止血；血余炭活血化瘀；紫草涼血、活血、利九竅，諸藥共奏活血化瘀、生肌止痛之效。兩者聯合可協同促進創面愈合，單純使用生肌橡皮膏可在未去腐的情況下加重傷口。

最后，研究發現，治療組應用止痛生肌散可伴有不同程度的疼痛，需引起注意，考慮制劑可能具有一定傷口刺激作用，但配合利多卡因凝膠后即可緩解。

綜上所述，止痛生肌散聯合生肌象皮膏治療下肢靜脈性潰瘍安全有效，可加速創面愈合，降低MMP-3、TIMP-1水平，為臨床治療提供新思路。