兒童過敏性紫癜中醫證型分布規律及治療方法

王 敏，張金虎

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安市兒童醫院中西醫結合科，陜西 西安 710003)

過敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura，HSP)又稱亨-舒綜合征，是一種常見于兒童的以細小動脈和毛細血管炎為主要病理改變的變態反應性血管炎綜合征，臨床表現大多為下肢特征性皮疹，部分患兒可伴關節痛、腹痛和(或)腎臟損害等并發癥，癥狀的嚴重程度因人而異[1-3]。西醫學關于本病的研究甚多，但目前其病因尚未十分明確。而對于本病的治療，西醫學也只能是對癥治療，不能達到完全治愈的效果，且后期復發率較高。中醫學根據HSP患兒的臨床癥狀將其歸為“紫癜風”“紫斑”等范疇。目前，HSP在兒童中的發病率逐年上升，對兒童的身心健康產生了嚴重威脅，而在長期大量的臨床實踐中,中醫藥在治療兒童HSP方面體現出其獨到之處，尤其在調節患兒免疫功能時根據臨床辨證采取個體化用藥，取得了一些令人滿意的療效。臨床上關于HSP中醫證型與實驗室理論數據關系的研究較多，但中醫辨證特點的文獻較少，故本文主要根據HSP患兒臨床特征對中醫證型的分布和治療進行總結歸納。同時回顧性總結近幾年各大醫家關于HSP的臨床治療方法，為臨床醫師提供更全面的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2020年1月至2020年12月在西安市兒童醫院中西醫結合科接受診療的171例HSP患兒的臨床資料，并以HSP為關鍵詞在中國知網數據庫中檢索相關文獻。

西醫診斷標準參考《兒童過敏性紫癜循證診治建議解讀》[4]，診斷為HSP。中醫辨證標準參考《過敏性紫癜中醫診療指南》[5]，HSP的中醫證型被區分為：風熱傷絡證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、陰虛火旺證和氣不攝血證5個證型。本研究中患兒的證型由1名中醫主任醫師和3名高年資中醫主治醫師通過對患兒的臨床表現進行評判，至少3名醫師的辨證結果相同時，則其患兒被納入該研究中。最后所納入的HSP患兒經臨床醫師綜合辨證主要分為風熱傷絡證、血熱妄行證及濕熱痹阻證三大類。

病例納入標準：①年齡2～18歲，男女不限，無其他既往病史；②符合HSP中西醫診斷標準；③首次患HSP的患兒；④經患兒或其監護人同意者。排除標準：①年齡>18歲或年齡<2歲；②不符合HSP中西醫診斷標準；③合并有其他系統的原發疾病或精神病、傳染病者；④排除合并腎臟和其他系統嚴重損害者；⑤不能準確判定其中醫證型者。

1.2 觀察指標 HSP患兒的中醫證型、性別、年齡(2～18歲)，皮疹、腹痛、關節疼痛情況，病程(<10 d、10～20 d、20～30 d、>30 d)、誘因、服用中藥的類型等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 HSP患兒中醫證型的分布情況 171例HSP患兒，風熱傷絡證患兒86例(50.29%)，血熱妄行證患兒36例(21.05%)，濕熱痹阻證患兒49例(28.66%)。

2.2 HSP患兒性別、年齡、病程分布情況 見表1～3。171例HSP患兒，風熱傷絡證中男性45例(52.33%)、女性41例(47.67%)，血熱妄行證中男性18例(50.00%)、女性18例(50.00%)，濕熱痹阻證中男性29例(59.18%)、女性20例(40.82%)，男女比例大約為1.16∶1，三種證型在不同性別HSP患兒中的病例數基本相同；HSP患兒年齡分布在2～14歲，中位數年齡7.17歲，各證型在不同年齡段上分布的差異均有統計學意義(P<0.05)；患兒病程的平均數為19 d，其中<1月者153例，占89.47%，大多分布在10～20 d，我們可認為三種證型在病程長短上的分布比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 HSP患兒的三種證型與性別的分布情況[例(%)]

表2 HSP患兒的三種證型與年齡段的分布情況[例(%)]

表3 HSP患兒的三種證型與病程的分布情況[例(%)]

2.3 HSP患兒臨床癥狀的分布情況 見表4。171例HSP患兒均有皮膚紫癜的表現，風熱傷絡證患兒以單純性皮疹為主，皮疹+關節痛表現最少，三種證型在皮疹、腹痛及關節痛上的分布不全相同(P<0.05)。

表4 HSP患兒的三種證型與臨床癥狀的分布情況[例(%)]

2.4 HSP患兒發病誘因的分布情況 據統計171例HSP患兒中發病前有明顯誘因者大約46例(26.90%)，無明顯誘因者125例(73.10%)。其中由感染導致的HSP患兒約33例；食物因素9例，包括海鮮、玉米、牛羊肉等，藥物過敏2例，其他原因2例。由于有明確誘因的HSP患兒數太少，本研究未予以具體統計學分析。

2.5 不同中醫證型的HSP患兒服用中藥的分布情況 見表5。171例HSP患兒中屬風熱傷絡證者多使用解表藥配合清熱藥；血熱妄行證患兒則以清熱藥加止血藥為主；濕熱痹阻患兒使用中藥類型較多；不同證型的HSP患兒均有使用活血化瘀藥。

表5 HSP患兒的三種證型與中藥的分布情況(例)

3 討 論

古醫籍中雖無HSP這一病名的記載，但在我國經典醫籍中有關于本病類似癥狀的描述。中醫學認為本病可能是由于小兒身患葡萄疫，再由四時邪氣入侵，郁于皮膚從而表現出大小不一色如葡萄的皮疹，隨之遍及四肢頭面[6]。又如《黃帝內經·靈樞》中所述“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”[7]。故不少學者也認為HSP屬古醫籍中的 “葡萄疫”“血證”等類似的病癥[8-9]。同時HSP的發生可分為內外兩種病因：小兒體質虛弱易感外邪是疾病發生的內因，風濕熱邪毒變化無常、飲食勞倦等是其外因。另外瘀血既是本病病因，同時也是其病理產物，瘀血不除則病情易遷延反復。該病的病變機理主要概括為“風、濕、熱、虛、瘀”五個方面。

據以往研究顯示，HSP多見于男性患兒，男女之比為1.34∶1，好發年齡主要集中在6～8歲[10]，與本研究基本一致，但關于中醫證型分布規律的研究甚少。本文通過對171例HSP患兒的發病特點與中醫證型的相關性研究，結果表明，兒童HSP風熱傷絡證最為多見，三種證型在男女性別上的比率相差不大；各中醫證型分布在年齡段上的差異相對明顯；在病程上，風熱傷絡證患兒病程比血熱妄行證、濕熱痹阻證患兒短，基本集中在兩周；臨床癥狀風熱傷絡證多以單純性皮疹為主，與其他兩型在癥狀上的分布比較差異有統計學意義。

關于HSP的治療，目前尚無任何特效治療方法，現代醫學主要是對癥治療[11]。而近年來，中醫學對本病的認識逐漸深入，在治療方法上也不斷探索。各大醫家從患兒病機出發，再根據個人臨床特征而給予不同的治療方式以達到最好的治療效果。丁櫻認為“風”與HSP的發病密切相關，且致病形式不一，有外風侵襲、血熱風動、血瘀、血燥、脾虛生風等[12]。故在治療多以祛風為主，根據臨床辨證特點適當加入涼血解毒、祛濕止癢、活血通絡藥物。常用方為自擬的疏風消癜湯加減(荊芥、紫草、竹葉、牛蒡子、薄荷、連翹、蘆根、徐長卿、丹皮、忍冬藤、赤芍、凌霄花甘草等)。在祛風的同時靈活配伍牡丹皮、赤芍等活血化瘀的藥物，符合中醫學中“治風先治血，血行風自滅”的治療理念，更有利于HSP的恢復。朱明芳認為HSP的整個發病過程離不開濕邪，且濕邪易挾風熱、血瘀導致病情的纏綿難愈，故臨床治療時急性期應清利濕熱、輔以涼血祛風法；后期應當注重祛濕氣健脾氣，滋陰血通經絡[13]。急性期用經方銀翹散(金銀花、連翹、薄荷、茯苓、牛蒡子、升麻、冬瓜皮、葛根、白術、薏苡仁、側柏炭等)加減。后期病入血分，方選自擬化濕解毒湯(牡丹皮、赤芍、石菖蒲、茯苓皮、佩蘭、澤蘭、槐花炭、地榆炭、鳳尾草等)。久病則脾弱邪戀，采用健脾以扶正，益氣以祛邪之大法，治療時選擇參苓白術散加減(黨參、茯苓、白術、山藥、澤瀉、澤蘭、鳳尾草、透骨草、茜根、生地黃、麥冬等)。趙長江等[14]研究顯示瘀血貫穿本病始終，同時采用清熱涼血的治療方法，實驗組患兒外周血超敏C反應蛋白的含量明顯下降，并在緩解患兒臨床癥狀和體征優于純西藥治療的患兒組，由此可見火熱之邪亦是導致本病發生的原因之一。孫偉正教授認為瘀血阻絡是HSP的重要發病機制，急性發作者為血熱血瘀，久病者則為陰虛血瘀或氣虛血瘀，治療時應根據個體差異合理采用活血化瘀法，慎用或忌用收澀止血藥物[15]。劉姝媛等[16]采用槐杞黃顆粒治療HSP,與運用純西藥治療HSP作對比，結果中藥組的有效率為93.33%，純西藥組的有效率為73.33%。由此可見，HSP后期，患兒多為氣虛、陰虛、陽虛等，治療上應予以益氣養陰補陽，方可達到正氣存而邪氣散的效果。雷亞星等[17-18]研究表明在41～42 ℃時中醫藥熏蒸治療HSP的效果最佳，同時采用中藥包(乳香、沒藥、大黃、姜黃、澤蘭等)與單純激素對照治療兒童腹型HSP，結果都取得了較好的療效。陳正堂等[19]對風熱傷絡證的50例HSP患兒應用清熱解毒、涼血化瘀的銀翹解毒湯灌腸治療，7 d為1個療程，臨床總有效率為92%，中藥灌腸組的療效高于采用西藥常規治療組的68%。王妍煒等[20]在運用西藥、中藥熏蒸治療的基礎上聯合耳穴壓丸法對HSP患兒進行綜合治療，一定時間內治療組HSP患兒皮膚紫癜消退的速度、范圍、數量較對照組更快、更大、更多，其總體有效率高達97.5%。結合本研究中171例HSP患兒使用中藥的情況可知，即使患兒明確了一個證型，但因其兼證較多，故應用的藥物也并非固定，根據每個醫家的經驗以及患兒的實際情況，中醫藥的應用因人而異，一種證型可能使用多種類型的中藥，但治療上主要從“風、濕、熱、虛、瘀”病機出發辨證論治，標本兼顧以使患兒獲得最好的療效。不足之處：本研究屬回顧性研究，存在病例數較少的弊端，難免出現選擇性偏差，后期應加大病例資料的收集，進一步再驗證。

綜上所述，根據171例患兒最常見的證型為風熱傷絡證，具有發病年齡小，病程短，皮膚癥狀明顯的特點，結合各醫家臨床經驗，表明中醫藥治療兒童HSP可從風論治、從濕論治、從熱論治、從瘀論治、從虛論治以及采用中醫特色治療，臨床醫師可靈活應用。