非意愿妊娠群體生殖健康知信行與重復人工流產因素分析

張琦，劉銘憶，陳沂，馬秀華

(首都醫科大學大興教學醫院，北京 102600)

非意愿妊娠群體大多選擇人工流產的方式來終止妊娠，這已成為全球普遍現象[1]。近年來非意愿妊娠的發生率逐年上升，致使人工流產率、重復人工流產率始終居高不下[2]。人工流產雖然是女性避孕失敗的補救方法，但多次接受人工流產會對女性的身心健康產生不良后果[3]。當前，我國發生重復人工流產的比例仍處于較高水平，有報道稱，我國城市的重復人工流產比例已高于50%[4]。本研究通過對北京市大興區人民醫院行早期人工流產的非意愿妊娠群體進行調查，了解該群體對生殖健康的認知情況，并分析發生重復人工流產的危險因素，以便有針對性地開展適宜的人工流產后計劃生育服務，從而減少非意愿妊娠、降低重復人工流產的發生，為改善人們生殖健康教育的適宜模式提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年11月至2020年4月在北京市大興區人民醫院計劃生育科自愿要求行人工流產的孕婦為研究對象。

納入標準：孕周<12周，且同意參與此次調查并簽署知情同意書；能正常進行言語及文字溝通，無智力及理解能力異常等疾病。

排除標準：稽留流產、難免流產及未完整填寫問卷或中途退出者；溝通障礙及理解能力異常者。

此次共調查人工流產受術者993例，經初步篩選后被納入分析的非意愿妊娠者809例。所有被調查者在調查前均簽署書面知情同意書；本研究通過本院倫理委員會審批。

二、方法

對受術者先進行篩選，依據此次接受人工流產的原因，從中篩選出非意愿妊娠者并進行一對一問卷調查研究。

問卷調查內容：(1)一般情況：年齡、職業、個人月收入水平、文化水平、婚姻史、分娩史、成長環境、親密摯友人工流產史、擬生育計劃、人工流產次數、人工流產高危因素、此次人工流產原因等。(2)生殖健康認知情況：主要獲取生殖衛生知識的途徑；性行為方面(對性行為的態度、首次性行為的年齡)；避孕方面(避孕措施的了解、避孕的態度、既往采取的主要避孕方式)；人工流產方面(方式與危害的了解情況、對接受人流的態度、人流后采取的主要避孕措施)。

研究過程中所有數據均由專人采集，采用雙人雙遍錄入數據并核查，保證數據一致性和完整性。

三、統計分析

結 果

一、患者一般情況

809例非意愿妊娠婦女納入最終分析。平均年齡(31.2±5.7)歲(17～51歲)。其中重復人工流產者489例(60.4%)，非重復人工流產者320例(39.6%)。研究對象在不同層次年齡、學歷、婚姻史、分娩史、親密摯友人工流產史及生育計劃的統計描述上，重復人工流產組與非重復人工流產組兩組間比較存在顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 研究對象的人口學特征及重復人工流產發生狀況(n=809)

續表

二、生殖健康認知情況

1.生殖健康認知途徑：在489例重復人工流產者中有247例(50.5%)主要通過婦幼保健等健康部門的專業教育獲取生殖衛生知識，144例(29.4%)僅從網絡等不穩定途徑獲取相關知識；320例非重復人工流產者中，通過專業教育和不穩定教育途徑獲取生殖衛生知識者分別為124例(38.8%)和112例(35.0%)。在生殖健康認知的途徑上，與重復人工流產組相比，非重復人工流產組相對缺乏專業的生殖健康教育(P<0.05)(表2)。

表2 研究對象獲取生殖健康知識的主要途徑及重復人工流產發生狀況(n=809)

2.對性行為的認知情況：489例重復人工流產者中有243例(49.7%)認為準備結婚就可以發生婚前性行為，142例(29.0%)認為有感情就可以發生；而在320例非重復人工流產者中，認為準備結婚就可以發生婚前性行為和有感情就可以發生婚前性行為者分別為181例(56.6%)和103例(32.3%)。在發生首次性行為的年齡上，210例(42.9%)重復人工流產者和131例(40.9%)非重復人工流產者發生在18～22歲。在婚前性行為的看法上，與重復人工流產組相比，非重復人工流產組對發生性行為的態度更為寬容(P<0.05)；在首次性行為發生的年齡上兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 研究對象對性行為的認知及重復人工流產發生狀況(n=809)

3.對避孕的認知情況：在489例重復人工流產者中有381例(77.9%)至少了解1種長效可逆避孕措施；320例非重復人工流產者中有251例(78.4%)至少了解1種長效可逆避孕措施。398例(81.4%)重復人工流產者和240例(75.0%)非重復人工流產者認為在發生性行為時應該采取避孕。362例(74.0%)重復人工流產者和219例(76.3%)非重復人工流產者以非高效避孕法作為主要避孕方式。在避孕的認知上，重復人工流產組與非重復人工流產組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 研究對象對避孕的認知及重復人工流產發生狀況(n=809)

4.對人工流產的認知情況：489例重復人工流產者中，對人工流產的方式及危害僅一般了解者分別為314例(64.2%)和285例(58.3%)；320例非重復人工流產者中，對人工流產的方式及危害僅一般了解者分別為201例(62.8%)和209例(65.3%)。467例(95.5%)重復人工流產者和305例(95.3%)非重復人工流產者對人工流產行為有非常強的抵觸心理。研究對象在對人工流產的方式與危害認知上，與有重復人工流產組相比，非重復人工流產組更為缺乏完全了解(P<0.05)；在對人工流產的態度上兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表5 研究對象對人工流產的認知及相關重復人工流產發生狀況(n=809)

三、人工流產后的避孕行為

489例重復人工流產女性中，241例(29.8%)女性既往有過1次人工流產、149例(18.4%)有過2次、99例(12.2%)有過3次及以上；重復人工流產的發生率為60.4%(489/809)。

489例重復人工流產女性中，人工流產后采取避孕措施者共473例(96.7%)、未避孕者16例(3.3%)；流產后避孕者以選擇避孕套者居多，占70.8%(335/473)。473例采取避孕措施者在不同既往流產次數中(1次、2次、≥3次)，選擇避孕套避孕者分別有182例(75.5%)、96例(64.4%)、57例(57.6%)，選擇復方口服避孕藥避孕者分別有15例(6.2%)、12例(8.1%)、9例(9.1%)，選擇宮內節育器避孕者分別有7例(2.9%)、9例(6.0%)、10例(10.1%)，選擇其他避孕措施(安全期、體外排精、事后避孕藥)者分別有30例(12.4%)、25例(16.8%)、21例(21.2%)。

四、發生重復人工流產行為的多因素分析

將重復人工流產行為單因素分析中具有統計學意義的因素納入模型，以發生重復人工流產作為因變量，進行二元Logistic回歸分析(向前逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10)。結果表明，年齡≥36歲、有分娩史、親密摯友有人流史、對人流方式缺乏完全了解是發生重復人工流產行為的獨立危險因素(P<0.05)(表6)。

表6 重復人工流產行為的多因素回歸分析

討 論

本研究中非意愿妊娠群體的重復人工流產率高達60.4%，明顯高于既往研究結果[6-7]。國內一項研究顯示，15～24歲未婚青少年重復人工流產的發生率僅為0.8%[8]，這恰恰提示低年齡者并不是發生重復人工流產最多的群體。本研究與Chae等[9]研究結果相同，均提示年齡越大者重復人工流產風險越高。所以，在重視青少年性教育的同時，應加強關注年齡較大的女性，尤其是人工流產后的中青年群體。

本研究顯示，45.9%的女性主要通過醫院及婦幼保健機構等健康部門獲取生殖衛生知識，但仍有31.6%的人僅從網絡等不穩定途徑獲取知識，而這與岳廷棉等[10]調查結果有所不同，在其研究中56.9%的人通過網絡途徑獲取生殖健康知識，52.7%的人通過朋友間的交流獲取相關知識。本研究中的非意愿妊娠群體在人工流產的方式與危害認知上了解不足，同時親密摯友有人工流產史是發生重復人工流產的獨立危險因素。通過規范化的衛生健康教育可以提高人們的認知水平，但也可能因“醫務人員的宣教力度不足、教育內容的不適宜、學習者的依從性差”等原因降低教育的效果。有研究顯示，衛生教育工作者由于缺乏規范性教學模式，會直接影響學習者對生殖健康知識的獲取[11]。國外一項調查研究顯示，約60.3%的女性通過自身人工流產經歷、朋友間交談以及網絡的途徑來獲取有關人工流產的知識[12]，而這種極不穩定的知識獲取方式會致使人們對人工流產的正確認知產生偏倚，故應在加強避孕認知的同時，開展對人工流產的方式與危害知識教育。

本研究顯示，有分娩史是發生重復人工流產的獨立危險因素，這與Chae等[9]和陶華露等[13]研究結果相同，提示已婚已育群體可能因婚姻的支持，其在發生非意愿妊娠的思想負擔上并沒有未婚群體那么重，故更易輕視避孕的重要性。此次調查顯示，78.9%的女性認為在發生性行為時是應該采取避孕，95.4%的女性對自身的人工流產行為有非常強的抵觸心理，但她們在對發生婚前性行為的態度上卻較為寬容。隨著人們思想觀念的轉變，未婚同居的現象逐漸增多，更多的人對于適齡結婚和繁育下一代的問題并非特別在意，多數人短期內并無生育計劃，這也就增加了發生非意愿妊娠的風險。

本研究中的非意愿妊娠群體對高效避孕措施的了解較為可觀，但缺乏對高效避孕措施的有效落實。78.1%的女性至少了解1種長效可逆避孕措施，16.9%的女性了解復方口服避孕藥，這與McClellan等[14]研究結果相似，在他們研究所納入的非意愿妊娠群體中，對宮內節育器避孕方法的了解者占到88.73%，對長效復方口服避孕藥方法的了解者占11.53%。本研究489例重復人工流產的研究對象中，雖然人工流產后立即采取避孕的女性比例高達96.7%，但在流產后避孕方式的選擇上并未立即落實高效避孕，而是普遍采用了避孕套避孕。高效避孕法是目前國內外主要倡導的、有效減少非意愿妊娠發生的避孕手段，其中以宮內節育器和復方口服避孕藥使用較為普遍[15]。本研究中，當發生人工流產的次數增加，應用避孕套避孕者的比例趨向于減少，而應用高效避孕法的比例趨向升高，提示加強人工流產后的衛生健康教育有可能改善人們采取高效避孕的行為。

綜上所述，目前重復人工流產的發生率較高，非意愿妊娠群體在避孕及維護生殖健康的態度上較好，但缺乏對高效避孕的有效落實。人工流產后關愛服務(PAC服務)是降低重復人工流產的重要手段[16]，而在規范服務的基礎上開展各種適宜的新方式，如利用新媒體傳播教育、增加父母宣教課堂等也可以進一步降低重復人工流產的發生。有研究顯示，應用微信程序進行人工流產后群體的隨訪有助于提高該群體的依從性[17]，進一步加強人工流產后的避孕態度，使其在避孕方式的選擇上轉變觀念，指導其選擇正確的避孕方式。因此，應關注不同重點人群，加強生殖健康知識的宣傳與教育，使人們落實高效避孕，從而減少重復人工流產的發生。