結合菱形瓣設計方案修復頜面頸部缺損22例臨床分析

阿迪力江·賽買提 張思敏 買買提吐遜·吐爾地

[摘要]目的：評價結合 Shelby G及Federico的設計方案的菱形瓣修復頜面部缺損的應用效果。方法：近三年以來，筆者科室結合 Shelby G及Federico的菱形瓣設計方案，對22例頜面頸部不同類型疾病手術治療過程中形成的繼發性缺損進行修補缺損。入院后進行常規檢查排除手術禁忌證，完善術前準備后安排手術治療，按照病變累及部位、大小等因素確定麻醉方法;手術治療后進行常規換藥、術后6～7d拆除縫合線。結果：21例患者術后均一期愈合，無感染、裂開等情況，1例患者皮瓣壞死換藥處理后二期愈合，均無供皮區畸形等情況，術后6～7d拆除縫合線，患者滿意手術效果。結論：結合Shelby G及Federico的菱形瓣設計方案，尤其頂角在30°～45°范圍內的菱形瓣轉移修補方案，修復頜面頸部小范圍組織缺損效果明顯，滿意度高，可臨床推廣應用。

[關鍵詞]菱形瓣;頜面頸部;皮膚病變;組織缺損;修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0086-03

Clinical Analysis of 22 Cases of Maxillofacial and Neck Defects Repaired with Rhombus Flap Design

Adilijiang·SAIMAITI，ZHANG Si-min，Maimaitituxun·TUERDI

[Department of Trauma and orthognathous Surgery of Maxillofacial， the Frist Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Affiliated Hospital Of Stomatology），Urumqi 830011，Xinjiang，China]

Abstract： Objective To evaluate? the new formed rhomboid flap that repairing neck and facial defects combined the design of Shelby G and Federico. Methods? In the past three years，we used the new formed rhomboid flap repair 22 patients with neck and facial defects， all patients were underwent preoperation evaluation by conventional test，according to the lesions location，size choose anesthesia method，after surgery performend routine medical procedure，the stitcheds were removed 6-7days after surgery. Results? 21 of the patients were healed in the first stage without infection and split. One patient was healed in the second stage after the treatment of flap necrosis. All the patients had no deformity of skin donor area. The suture was removed 6-7 after the operation， and the patients were satisfied with the operation results. Conclusion? The combined rhomboid flap can be used in the repair of neck and facial defects. At the same time， it is necessary to comprehensively analyze the nature， size and location of the lesions， The appropriate design method of rhomboid flap could improve the operation efficiency and reduce the operation trauma.

Key words： rhomboid flap; neck and facial;skin lesion;defect;repair

在臨床工作中，各種原因引起的頜面頸部缺損的修補是一種挑戰性的工作，簡單的修補關閉創面遠遠滿足不了廣大患者的要求。在這方面，國內外學者做了大量的臨床工作及實驗研究之后提出了不同的修補方法，如：V-Y修補、雙葉瓣、菱形瓣、鼻唇溝瓣等局部皮瓣[1]。菱形瓣是在全身各處不同創面修復方面應用較多的皮瓣，面部的不同部位使用后也得到了滿意效果。國外學者對菱形瓣在原有的基礎上進行研究并總結出不同類型的菱形皮瓣設計方案。近10年來，筆者科室對面部缺損患者應用菱形瓣修補，尤其是近3年來總結國內外學者的寶貴經驗及研究結果，結合Shelby G及Federico的方案設計菱形瓣修補了22例頜面頸部缺損[2-3]，取到了滿意效果，現報道如下。

1? 臨床資料

選取2016年3月-2019年12月筆者科室收治的22例面頸部腫物患者為研究對象，男10例，女12例，年齡5～70 歲。其中色素痣9例、基底細胞癌7例、老年脂溢性角化癥4例、神經纖維瘤病皮膚病變1例、瘢痕1例。缺損部位：面頰部10例、眼瞼4例、眶下區2例、鼻背4例及頸部2例，缺損面積最小1.2cm×0.8cm，最大4cm×2cm。

2? 方法

2.1 術前準備：完善術前常規檢查，評估患者全身及局部情，況，15例患者采用全身麻醉，其余7例患者采取局部麻醉，切除病變組織旁開腫物邊緣1～2mm，送常規快速冰凍檢查，若為可疑惡性腫物術中快速冰凍，結果符合為惡性或癌前病損，行擴大切除。

2.2 菱形瓣設計：結合Shelby G及Federico的設計方案進行設計（見圖1），具體設計方法按照病變部位及大小確定，即首先切除病變之后按缺損大小在缺損部位周圍設計菱形創面，即內角60°及120°的等邊菱形。確定皮瓣制備區域之后將短的對角線延長至制備區域長度等于菱形邊（a=b），即近角為0°，之后延長線的末端供皮瓣區方向劃線，兩者之間形成夾角為30°～45°，長度等于菱形邊長（b=c），將缺損區棱形頂角處內設計弧形切口線保留部分組織。同時，在設計瓣的頂角處弧形劃線切除皮瓣多余的部分，按劃線切開制植入皮瓣創面以及皮瓣，在缺損處及供皮區周圍皮下層以下適當分離松解，制備過程嚴格把握皮瓣的厚度保證皮瓣的供血，旋轉植入缺損區之后先在張力最大的部位開始嚴密縫合皮下組織，之后對位縫合關閉創面，若皮瓣較大時皮瓣下方留置引流條，避免形成積液。術后常規換藥處理，術后6～7d拆除縫合線，門診定期隨訪。

3? 結果

3.1 治療結果：21例患者術后均為一期愈合，無感染、裂開等情況，1例患者皮瓣壞死換藥處理后二期愈合;均無供皮區及缺損處周圍無畸形情況，術后6～7d拆除縫合線，患者對手術效果滿意，隨訪期間未復發。見表1。

3.2 典型病例：病例1：患者，男，51歲，左側頸部病灶，完善術前準備工作后，在全麻下施行頸部腫物切除術，腫物切除后缺損周圍設計菱形劃線，其短的對角線延長至供區，設計頂角30°的菱形瓣，頂角處皮膚適當的弧形切除，皮下翻瓣，同時周圍組織皮下松解之后轉移修補缺損處，創面內留置引流條，分層縫合創面，術后未出現感染裂開等情況，術后第2天拆除引流條，術后第7天拆除縫合線，定期隨訪，修復前后見圖2。

病例2：患者，男，年齡59歲，左側內眥處腫物，術前診斷考慮為基底細胞癌，完善術前檢查之后，在局麻下施行腫物切除術，旁開腫物1mm設計菱形切口，供區設計頂角40°的菱形瓣，確定腫物在正常組織內切除之后，翻瓣轉移修補缺損，術后3d開始出現腫物皮瓣發紫漸漸變黑，給予清創切除壞死組織，局部換藥之后二期愈合。

4? 討論

菱形瓣是在簡單的幾何原理基礎上設計的局部易位皮瓣，此皮瓣具有血運可靠，轉移后周圍張力分布均勻，同時此種皮瓣避免直線瘢痕收縮繼發畸形等優點。因此，各種形式的菱形瓣全身淺表創面的關閉廣泛應用，同時在頜面部的創面修復方面應用[4-7]。Limberg是系統設計菱形瓣的第一人，之后Larrabee等學者對菱形瓣做了深入的研究做出了科學的菱形瓣的模型[2]，此后，國內外學者對菱形瓣進行研究并修改傳統的菱形瓣設計方案，如：Dufourmentel對皮瓣近角做了修改、Webster RC對頂角進行了修改[8-12]， 在臨床應用中得到了滿意效果，前者的方法在我國應用的報道較多[5-6]。筆者治療小組多年來使用傳統的方法修補頜面頸部的缺損得到了滿意的效果，近年來有些學者用先進的實驗方法對菱形瓣進行研究或總結多年的臨床經驗提出科學設計方案，美國Shelby G. 等學者用數字化分析軟件對各種菱形瓣周圍張力的分布情況進行了生物力學研究總結出了比較理想的設計方案，即在不復雜的病例中原缺損處仍然是等邊菱形，皮瓣近角為0°，頂角為30°的皮瓣，此種設計的張力分布、對稱性、美觀等方面更科學[2]。Federico等[3]在Dufourmentel菱形瓣模型的基礎上調整，將缺損頂角處設計菱形內的弧形切口線，相應的皮瓣頂角處弧形切除，在這種方案中缺損間斷正常組織保留同時避開重要的解剖結構;筆者科室總結上述兩位學者的研究結果及臨床經驗并應用在臨床工作中得到滿意效果。筆者科室設計皮瓣近角為0°，頂角30°～45°，長度等于菱形邊;將缺損區棱形頂角處內設計弧形切口線保留部分組織，同時在設計瓣的頂角處弧形劃線切除或不切除皮瓣多余的部分。

雖然Shelby G.等學者進行了生物力學研究，總結出頂角為30°的皮瓣設計的張力分布、對稱性、美觀等特點，但皮瓣較小的時候頂角過小可能影響遠端的血供，筆者科室完成的22例病例中有1例皮瓣壞死，此患者施行頂角為30°設計方案，其壞死的原因考慮為兩種：①供皮區鼻背部組織厚度較薄;②因病變較小而設計皮瓣小，同時頂角30°設計縮小皮瓣根部的寬度而影響血供導致其壞死，頂角設計時，頂角的大小決定皮瓣根部的寬度同時決定皮瓣的血供，因此，頂角選擇時遵守與皮瓣寬度為反比關系的原則，即皮瓣越小角度越大、皮瓣越大角度越小;筆者在臨床工作中以2cm為界限，皮瓣寬度2cm以下時頂角接近45°，2cm以上時頂角接近30°。

5? 結論

菱形瓣為公認的“萬能”皮瓣[3]，各種創面缺損修復當中可優選考慮，因其美觀、血供可靠、瘢痕畸形較小，設計方法簡單等特點在臨床工作中廣泛應用。Shelby G.等學者通過生物力學研究方法總結出頂角為30°的菱形皮瓣設計的張力分布、對稱性及美觀等，但是實際操作過程因為頂角過小或組織量等原因可能出現皮瓣壞死等并發癥，因此通過綜合考慮病變的性質、部位及患者年齡等因素，而選擇結合Shelby G及Federico的菱形瓣設計方案，尤其頂角在30°～45°范圍內的菱形瓣轉移修補方案對臨床頜面頸部小范圍組織缺損修補效果令人滿意。

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[收稿日期]2020-07-16

本文引用格式：阿迪力江·賽買提，張思敏，買買提吐遜·吐爾地.結合菱形瓣設計方案修復頜面頸部缺損22例臨床分析[J].中國美容醫學，2021，30（7）：86-88，153.