認識腸易激綜合征

鐘婷 孟祥軍

腸易激綜合征是一種以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關或伴隨排便習慣（頻率、糞便性狀等）改變的常見病，且目前臨床常規檢查未發現能解釋這些癥狀的器質性疾病?；颊咭虬Y狀長期反復發作、不能及時確診和治療效果不理想而頻繁就診，嚴重影響其生活質量，并造成了相應的經濟負擔和社會負擔。

腸易激綜合征的分型

根據患者排便異常時的Bristol糞便性狀分類，腸易激綜合征可分為以下幾種亞型。

1.腸易激綜合征腹瀉型：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞（Bristol糞便性狀1型或2型），且硬糞或干球糞<25%（Bristol糞便性狀6型或7型）。

2.腸易激綜合征便秘型：至少25%的排便為硬糞或干球糞（Bristol糞便性狀6型或7型），且松散（糊狀）糞或水樣糞<25%（Bristol糞便性狀1型或2型）。

3.腸易激綜合征混合型：至少25%的排便為硬糞或干球糞（Bristol糞便性狀1型或2型），且至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞（Bristol糞便性狀6型或7型）。

4.腸易激綜合征不定型：糞便性狀異常不符合上述各型中的任一標準。

當患者每月至少有4日排便異常時，腸易激綜合征亞型的分類更準確。

腸易激綜合征的癥狀

相關指南提到腸易激綜合征患者的主要癥狀，有反復發作或慢性腹痛、腹脹、腹部不適，或有排便習慣（頻率、糞便性狀）變化等，男性多為腹瀉型，而女性多為便秘型。許多患者因排便不暢（排便緊迫或排不盡）而感到困擾。腸易激綜合征還有許多腸外癥狀，包括頭痛、背痛和性交困難等。

腸易激綜合征患者應警惕與精神疾病中的焦慮和抑郁障礙等鑒別。常見的精神疾病主要表現包括：（1）持續情緒低落和（或）減少享受愉快的活動;（2）多種腸外軀體癥狀;（3）與壓力有關的胃腸道癥狀;（4）有精神疾病家族史;（5）有自殺意念或自殺行為的病史;（6）睡眠障礙;（7）顯著功能障礙;（8）健康焦慮。

腸易激綜合征病因及發病機制

腸易激綜合征的病理生理機制較為復雜，目前認為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常，主要包括內臟高敏感、胃腸道動力異常、黏膜通透性增加、腸道免疫功能改變、腸道微生態失調、食物因素、中樞神經系統對外周傳入信號的處理異常等共同作用的結果。

1.飲食因素。飲食因素是誘發或加重癥狀的主要因素，主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面。大多數研究者提出，食物不耐受是腸易激綜合征的主要危險因素，如攝入不能被完全吸收的碳水化合物、富含生物胺的食物、刺激組胺釋放的食物、油炸類和高脂肪食物等。不同的食物可能通過多種途徑共同導致神經、內分泌和（或）胃腸道生理改變。但目前的研究發現，腸易激綜合征亞型分類與飲食因素無關。國外研究認為，富含發酵性寡糖、單糖、雙糖和多元醇（FODMAPs）的食物，在腸易激綜合征發病中起重要作用。FODMAPs是難以被小腸吸收的短鏈碳水化合物，可升高腸腔滲透壓，在結腸中易被發酵而產生氣體，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀;而低FODMAPs的飲食則能夠減少這類癥狀。

2.遺傳因素。多項研究表明，基因多態性與腸易激綜合征的發病存在相關性，包括編碼血清素信號、免疫調節與上皮屏障功能、膽汁酸合成、大麻素受體、谷氨酸受體和KDEL內質網蛋白保留受體2等基因。腸易激綜合征的類型、發生率、臨床特征以及風險還與不同群體、基因突變、人體中不同成分的基因型背景存在顯著聯系。但是，基因遺傳對該病的影響目前還不能明確。

3.心理因素。有研究表明，合并心理異常的腸易激綜合征患者，出現腹痛或腹部不適癥狀的比例、中重度腹痛或腹部不適的比例均高于無心理異常的患者。一定比例的腸易激綜合征患者伴有不同程度的精神情緒障礙，包括焦慮、抑郁、壓力、失眠和神經過敏等，其中抑郁和焦慮障礙是腸易激綜合征的顯著危險因素。研究顯示，焦慮和抑郁在腸易激綜合征患者中的發生率更高，且精神癥狀與腸道癥狀的嚴重程度和發生頻率均呈正相關。腸易激綜合征患者的焦慮癥狀與疼痛活化的前扣帶回皮層和上前扣帶皮層活動增強有關;抑郁癥狀與前額葉皮層和小腦區活動增強有關。腸易激綜合征患者內源性疼痛處理和調制相關區域（如基底神經節），以及情緒喚醒相關區域（如前扣帶回皮層、杏仁核）的激活程度更高。精神心理因素與周圍和（或）中樞神經、內分泌、免疫系統的相互作用，調節癥狀的嚴重程度，影響疾病的發展和生活質量;并且精神因素與消化道生理功能之間通過腦-腸軸相互影響，改變腸道運動，提高內臟的敏感性，影響腸道菌群，激活腸道黏膜炎癥反應，并且影響腸上皮細胞功能。

作為一種腸-腦互動異常性疾病，腸易激綜合征與應激刺激密切相關。急性和慢性應激均可誘發或加重患者的癥狀，導致腸道敏感性增加、炎癥水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂。應激可引起痛覺相關的高級中樞、脊髓通路和內臟傳入神經的致敏作用，在多個水平上促使腸道對正常強度刺激出現高敏感反應。慢性應激可增加腸黏膜屏障通透性，造成內毒素血癥和腸道或全身低度炎癥。多項研究證實，在應激狀態下，健康人和腸易激綜合征患者腸黏膜固有層活化肥大細胞數量、細胞因子等活性物質釋放數量均增加，并導致腸黏膜通透性增加和菌群移位。

4.內臟高敏感。內臟高敏感是腸易激綜合征的核心發病機制，內臟高敏感即內臟組織對于刺激的感受閾值降低，在生理刺激下引起感覺改變，包括痛覺過敏和痛覺異常。內臟高敏感導致患者發生腹痛、腹部不適癥狀。腸易激綜合征的眾多致病因素會引起內臟高敏感，從而產生癥狀。研究發現，患者的內臟高敏感主要表現在結直腸，但食管、胃和小腸也存在一定程度的高敏感狀態。內臟高敏感為多因子調控過程，涉及腸道感染、腸道菌群紊亂、心理應激、炎癥和免疫、腸-腦互動、飲食和基因等多方面因素，以上因素導致腸道屏障功能失調、腸道免疫系統激活、神經內分泌系統紊亂等反應，繼而引起下游細胞因子和受體的激活，產生級聯反應信號并上傳至中樞神經系統，引起內臟高敏感。

5.胃腸道動力異常。胃腸道動力異常是腸易激綜合征的重要發病機制，但不同亞型患者胃腸道動力改變有所不同?；颊叩慕Y腸反射運動存在異常，結腸擴張引起直腸反射性收縮節律減低。與健康對照者相比，腸易激綜合征患者進食后，乙狀結腸壓力幅度上升，結腸推進性運動頻率增高、幅度增加?；颊哽o息狀態下的肛門直腸順應性降低，但排便狀態下的肛門直腸順應性與健康對照者比較差異無統計學意義。除結腸夕卜，患者的食管、胃、小腸、肛門直腸等也可存在動力學異常。腸易激綜合征患者存在小腸移行性復合運動（MMC）異常，并且胃排空時間長于健康對照者。患者胃腸道動力異常亦是多因素作用的結果，可能與飲食環境、社會背景和遺傳因素等有關。

6.腸道炎癥。腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫神經系統，部分參與腸易激綜合征的發病。國內外的研究均表明腸道感染是腸易激綜合征重要發病因素，超過10%的腸道感染患者會發展為腸易激綜合征，有腸道感染的患者患腸易激綜合征的風險比無腸道感染的患者高4倍。有研究認為，各種細菌、病毒感染因素均可引起腸黏膜肥大細胞、腸嗜倍細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥免疫細胞黏膜浸潤增多、活化，并釋放多種生物活性物質，誘發全身和腸道局部免疫炎癥細胞因子反應。這些細胞因子與腸道神經和免疫系統相互作用，導致內臟高敏感及腸黏膜內細胞結構發生變化，削弱腸黏膜的屏障作用，引發相關癥狀。神經系統神經生長因子通過與肥大細胞和感覺神經的相互作用，介導內臟過敏和腸黏膜屏障功能障礙。但是并非所有腸易激綜合征患者都存在腸道炎癥。

7.腸道微生態失衡。腸道微生態失衡在IBS發病中發揮重要影響。與健康人群不同，IBS患者主要表現為菌群多樣性、黏膜相關菌群種類及菌群比例改變、代謝產物活性的改變。多項研究顯示，與健康人群相比，IBS患者的菌群多樣性有降低趨勢，厚壁菌門比例增加，擬桿菌門比例降低，且厚壁菌與擬桿菌之比上升。此外，IBS患者存在明顯的小腸細菌過度生長。腸道菌群參與IBS腸-腦互動，構成菌群腸-腦軸，已有研究發現基于菌群分類的IBS各亞組的腦區結構改變也不同，但目前研究尚不完善。

腸易激綜合征的危害

有研究報道，腸易激綜合征患者的生活質量明顯降低，甚至顯著低于器質性疾病患者，如糖尿病、胃食管反流（GERD）等。但由于缺乏相關的醫學知識，仍有很大一部分符合腸易激綜合征癥狀的患者未到醫院就診。有資料顯示，腸易激綜合征患者在國外就診率約為30%，國內約為22.4%。

頻繁就診者多數有心理障礙，如伴有焦慮、抑郁、神經質，童年時在身體或性方面有受虐史，以及缺乏來自家庭、親人、朋友的社會支持等。腸易激綜合征患者反復就醫會消耗大量的醫療資源，增加國家衛生醫療保健負擔，并且嚴重影響其身體和心理健康，降低患者的生活質量。