宮頸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素

李米娜，呂笑靜

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 婦科，河南 洛陽 471003)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，目前主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后極易引起下肢深靜脈血栓，一旦發(fā)生，可導致下肢潰瘍、腫脹，加重靜脈功能不全，嚴重時可并發(fā)肺栓塞，甚至危及生命，為預防血栓發(fā)生，還需對影響術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的因素進行深入探討[1]。早期常通過醫(yī)用彈力襪、功能鍛煉、肢體活動，預防下肢深靜脈血栓，雖能夠緩解肢體僵硬度，但舒適度欠佳[2]。間歇式充氣壓力裝置是一種簡便有效的預防方式，操作簡便，性價比高[3]。雖然，目前已有報道證實間歇性充氣加壓裝置的療效[4]，但較少將其運用于宮頸癌術(shù)后患者。本研究探討宮頸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素并觀察間歇式充氣壓力裝置的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年10月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的296例宮頸癌患者的臨床資料。均為已婚女性，平均年齡(52.13±10.12)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.43±1.24)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級130例，Ⅱ級166例；術(shù)前合并基礎疾病101例，未合并基礎疾病195例。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《2016版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡》[5]中宮頸癌診斷標準；②無抗血栓泵使用禁忌證；③既往無血栓病史；④接受腹腔鏡手術(shù)；⑤臨床資料齊全。(2)排除標準：①合并不穩(wěn)定性高血壓、心律不齊、肺水腫；②皮膚潰瘍、炎癥性皮膚病。

1.3 調(diào)查及治療方法

1.3.1調(diào)查方法 患者接受手術(shù)治療后，根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生下肢深靜脈血栓分為發(fā)生組(21例)和未發(fā)生組(275例)。比較兩組基本資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、術(shù)前下肢超聲檢查結(jié)果、術(shù)中輸出率、術(shù)后臥床時間、腹壓、手術(shù)時間、術(shù)前是否合并基礎疾病、治療方式等。下肢靜脈血栓判定標準：術(shù)后下肢出現(xiàn)水腫、淺表靜脈曲張、疼痛，經(jīng)下肢血管超聲檢查后，靜脈腔出現(xiàn)強回聲，加壓后靜脈無血流、無壓縮現(xiàn)象。

1.3.2治療方法 對照組接受常規(guī)治療，指導患者自下而上按摩下肢腓腸肌和比目魚肌，并進行踝關節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及踝關節(jié)屈伸、背屈、緊繃等運動。觀察組接受間歇式充氣壓力裝置治療，使用北京龍馬負圖科技公司提供的空氣波壓力治療儀，取出兩個袖帶，分別包裹雙腿，松緊以伸進2個手指為宜，將袖帶接頭連接抗血栓泵，確保連接通暢后，打開電源開關，調(diào)整參數(shù)為腿部40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腳踝部100～120 mmHg，充氣間隔時間24～48 s，每次30 min，每日2次，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(1)一般資料。(2)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立影響因素。(3)凝血功能：使用高分辨彩色多普勒超聲儀檢測D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。(4)股靜脈流速：分別在術(shù)后第4、7天對患者進行彩超檢查，協(xié)助患者取平臥位，探測股靜脈點，檢測股靜脈血流峰值和平均速度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料發(fā)生組和未發(fā)生組體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、術(shù)前下肢超聲檢查結(jié)果、術(shù)中輸血情況、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但年齡、術(shù)前基礎疾病、術(shù)后臥床時間、腹壓、治療方法比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2.2 多因素logistic回歸分析以“是否發(fā)生下肢深靜脈血栓”為因變量(0=未發(fā)生下肢深靜脈血栓，1=發(fā)生下肢深靜脈血栓)，以“年齡(0=≤50歲，1=>50歲)、術(shù)前基礎疾病(0=未合并，1=合并)、術(shù)后臥床時間(0=≤5 d，1=>5 d)、腹壓(0=<15 mmHg，1=≥15 mmHg)、治療方法(0=使用間歇式充氣壓力裝置，1=未使用間歇式充氣壓力裝置)”為自變量，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>50歲、術(shù)前合并基礎疾病、術(shù)后臥床時間>5 d、腹壓≥15 mmHg、未使用間歇式充氣壓力裝置是導致患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 凝血功能觀察組D-D、Fib水平均低于對照組，APTT、PT水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后凝血功能比較

2.4 股靜脈流速觀察組術(shù)后第4、7天股靜脈平均流速、峰值流速均快于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后第4、7天股靜脈流速比較

3 討論

宮頸癌主要以手術(shù)治療為主，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡更符合現(xiàn)代理論要求，具有應激反應小、失血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，雖治療效果顯著，但由于疾病特殊解剖位置，例如靜脈壁薄、靜脈密集、缺少四肢靜脈的筋膜外鞘，且與生殖器官、膀胱、直腸靜脈相通，容易導致血流緩慢、盆腔淤血，術(shù)中應用的麻醉藥，還可導致靜脈擴張，激活凝血系統(tǒng)，導致血液呈高凝狀態(tài)，極易引發(fā)下肢深靜脈血栓[6-7]。一旦合并下肢深靜脈血栓可影響患者下肢運動功能，甚至發(fā)生致命性肺栓塞，故需探討影響下肢深靜脈血栓形成的危險因素，以便及時治療[8]。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>50歲、術(shù)前合并基礎疾病、術(shù)后臥床時間>5 d、腹壓≥15 mmHg、未使用間歇式充氣壓力裝置是導致患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。作用機制如下。(1)年齡：年齡越大，各器官功能衰退越明顯，血液成分和血流動力學發(fā)生改變，不僅降低了局部血流速度，還導致血液呈高凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生風險，再加上部分老年患者血管硬化程度嚴重，更易增加靜脈血栓形成風險[9]。(2)腹壓：人體下腔靜脈壓正常值為2～5 mmHg，氣腹壓力越大，對下腔靜脈的壓迫越明顯，越易導致血液淤積、血流緩慢，從而導致機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，不僅可激活血小板，還可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，增加血栓發(fā)生風險，故需盡早下床活動，降低血栓形成風險，保持下肢血流通暢[10]。(3)術(shù)前合并基礎疾病：例如合并高脂血癥、高血壓，可因血管彈性差、血流速度慢、下床活動時間晚，導致血栓形成；合并糖尿病可因血管內(nèi)皮病變，激活血小板，生成大量氧自由基，導致凝血功能增強，增加下肢靜脈血栓形成概率，因此需注重術(shù)前基礎疾病的治療和控制[11]。(4)術(shù)后臥床時間：長時間臥床可影響下肢血流和肌肉收縮性，導致血流緩慢，增加血栓形成風險，需盡早下床活動，避免血栓形成[12]。(5)間歇式充氣壓力裝置使用情況：推測可能因常規(guī)治療無法促進下肢血液循環(huán)，再加上年齡、基礎疾病、切口疼痛等因素影響，肢體訓練配合度低，導致整體療效欠佳。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后股靜脈流速和凝血指標均優(yōu)于對照組，說明間歇式充氣壓力裝置能夠有效預防下肢靜脈血栓的發(fā)生。推測原因：間歇式充氣壓力裝置利用物理原理產(chǎn)生間歇式壓迫感，促進肢體靜脈血液流動，避免凝血因子聚集，排空淤血靜脈，防止凝血因子黏附于血管內(nèi)膜，有效改善凝血功能，預防深靜脈血栓發(fā)生[13-14]；間歇式充氣壓力裝置能夠通過連續(xù)壓力產(chǎn)生搏動性血流，加快下肢靜脈血流速度，減少凝血因子于血管內(nèi)膜黏附，促進纖維蛋白溶解，防止血栓形成，與此同時產(chǎn)生的壓力感還可減輕肢體壓力，清除局部致痛物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，降低肢體腫脹感，減少血栓形成[15-16]。

綜上所述，年齡>50歲、術(shù)前合并基礎病、術(shù)后臥床時間>5 d、腹壓≥15 mmHg、未使用充氣壓力裝置均是導致患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，需加強此類高危因素的管理，并注重應用間歇式充氣壓力裝置治療，避免血栓形成。