改良股肌下入路微創(chuàng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果

蔣旭普

(新野縣人民醫(yī)院 骨外科，河南 南陽 473500)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為慢性退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)改變、生理功能障礙為主要特征。目前，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢。2013年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，年齡>60歲的群體中有9.6%的人伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀[1]。對于中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，手術(shù)為主要治療手段，微創(chuàng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(minimally invasive surgery total knee arthroplasty，MISTKA)為臨床公認(rèn)的有效術(shù)式，可幫助患者緩解癥狀。然而，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，MISTKA入路逐漸豐富，如股肌下入路、改良股肌下入路、傳統(tǒng)髕旁入路等，入路方式選擇不同，治療效果不一。本研究旨在分析改良股肌下入路MISTKA治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月新野縣人民醫(yī)院收治的84例中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)MISTKA手術(shù)入路分為兩組，將經(jīng)股肌下入路治療的42例患者納入觀察組，將經(jīng)髕旁入路治療的42例患者納入對照組。觀察組：男17例，女25例；年齡45～78歲，平均(63.05±7.24)歲；病程3個月～10 a，平均(5.80±2.01)a；Kquesne病情程度為中度22例，重度20例。對照組：男13例，女29例；年齡45～78歲，平均(61.83±7.66)歲；病程3個月～10 a，平均(5.11±1.97)a；Kquesne病情程度為中度24例，重度18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)新野縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②內(nèi)翻畸形≥10°；③初次接受全膝關(guān)節(jié)置換。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾??；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③膝關(guān)節(jié)神經(jīng)性疼痛；④類風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、感染性、銀屑病關(guān)節(jié)炎；⑤膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損、潰瘍；⑥膝關(guān)節(jié)腫瘤、化膿；⑦近期服用緩解疼痛藥物；⑧臨床資料不完整。

1.3 治療方法兩組術(shù)前1 d均口服0.2 g塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)，每日2次。

1.3.1觀察組 接受經(jīng)改良股肌下入路MISTKA治療。于膝前正中處做切口，自髕骨上至關(guān)節(jié)線下，切開皮下組織、深筋膜，內(nèi)側(cè)分離，暴露股內(nèi)斜肌，切開肌膜，鈍性分離股內(nèi)斜肌下間隙；松解股內(nèi)斜肌、支持帶，牽拉股內(nèi)斜肌，切開髕上囊；對于炎性病變者，切除滑膜、部分髕上囊；術(shù)畢縫合。沿髕腱內(nèi)緣，切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)膝內(nèi)翻畸形程度，松解膝內(nèi)側(cè)軟組織，顯露關(guān)節(jié)腔；對于因畸形較為嚴(yán)重、髕腱攣縮、股內(nèi)斜肌止點偏髕骨遠(yuǎn)端、股內(nèi)斜肌肌肉強(qiáng)壯、骨贅過大等導(dǎo)致顯露困難、髕腱或股四頭肌腱張力過高者，沿髕骨內(nèi)上角股四頭肌腱-髕骨結(jié)合部切開，保留部分腱性組織。暴露手術(shù)操作區(qū)域，去除多余組織，松解軟組織。髓內(nèi)定位安裝股骨截骨器，股骨遠(yuǎn)端截骨，髓外定位，脛骨近端截骨，測量間隙，試模復(fù)位，測試膝關(guān)節(jié)，若存在髕骨外側(cè)半脫位傾向，松解支持帶，采用止血帶止血，沖洗，調(diào)和骨水泥，固定假體，安置聚乙烯墊片，松解止血帶，關(guān)閉切口，置管，術(shù)后36 h拔除。

1.3.2對照組 接受經(jīng)傳統(tǒng)髕旁入路MISTKA治療。于膝前正中處做切口，自髕骨上至髕韌帶止點內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)腔。其余操作同觀察組。兩組術(shù)后均接受抗生素預(yù)防感染，口服0.2 g塞來昔布，每日2次，口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后當(dāng)天或次日下床站立或輔助行走。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況，包括切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況，包括鎮(zhèn)痛藥物輔助使用率、外側(cè)支持帶松解率、股四頭肌肌力恢復(fù)時間。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d、1個月視覺模擬評分量表(visual analog scale，VAS)評分，總分10分，得分越高，疼痛越劇烈[3]。(4)術(shù)前、術(shù)后7 d、1、6個月膝關(guān)節(jié)被動活動度。(5)術(shù)前、術(shù)后7 d、1、6個月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(index severity of arthritis，ISOA)評分，總分24分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與對照組對比，觀察組切口較小，術(shù)后引流量較少(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組鎮(zhèn)痛藥物輔助使用率、外側(cè)支持帶松解率較對照組低，股四頭肌肌力恢復(fù)時間[(1.14±0.72)d]較對照組[(3.25±1.03)d]短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比[n(%)]

2.3 VAS評分重復(fù)測量方差分析顯示，兩組組別和時間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d、1個月VAS評分較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后1 d、1個月觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分對比分)

2.4 膝關(guān)節(jié)被動活動度和ISOA評分重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者膝關(guān)節(jié)被動活動度、ISOA評分時間與組別的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d、1、6個月，兩組膝關(guān)節(jié)被動活動度均較術(shù)前升高，兩組ISOA評分均較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后7 d、1、6個月，觀察組膝關(guān)節(jié)被動活動度較對照組大，ISOA評分較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)被動活動度、ISOA評分對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，具有進(jìn)展緩慢的特點，但隨著病情加重，最終可引起關(guān)節(jié)損傷、殘疾。數(shù)據(jù)顯示，其在50歲以上群體中患病率超過40%[5]。相較于輕度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者日常行走、正常生活。因此，探討臨床有效的治療手段具有重要意義。

MISTKA作為臨床主要治療術(shù)式之一，具有軟組織損傷少，術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用越來越廣泛，而其臨床入路較多[6]。本研究為明確改良股肌下入路的治療效果，對84例患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組切口較對照組小，術(shù)后引流量較對照組少，鎮(zhèn)痛藥物輔助使用率、外側(cè)支持帶松解率較對照組低，股四頭肌肌力恢復(fù)時間較對照組短，術(shù)后1 d、1個月VAS評分較對照組低，提示改良股肌下入路MISTKA治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，能減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量，降低疼痛程度，促進(jìn)患者恢復(fù)。與傳統(tǒng)髕旁入路對比，改良股肌下入路MISTKA具有以下優(yōu)勢：(1)微斜切部分股內(nèi)斜肌腱，能減少肌肉組織瘢痕引起的疼痛、出血，并可降低股內(nèi)側(cè)肌松解、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險，從而能減少術(shù)后引流，促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)；(2)保證股內(nèi)側(cè)肌等肌肉纖維完整性；(3)經(jīng)最內(nèi)側(cè)切開，髕骨外移所需力臂較大，故脫位風(fēng)險小，可降低外側(cè)支持帶松解率；(4)更加微創(chuàng)，能減少出血，緩解疼痛。此外，其還擴(kuò)大了微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適用范圍，不再局限于畸形嚴(yán)重程度、股內(nèi)側(cè)肌止點等解剖因素[7]。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也說明改良股肌下入路MISTKA不會明顯增加手術(shù)時間、術(shù)中失血量。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d、1、6個月，觀察組膝關(guān)節(jié)被動活動度較對照組大，ISOA評分較對照組低，表明改良股肌下入路MISTKA治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)大活動范圍。

綜上，改良股肌下入路MISTKA治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，能減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)后引流量，降低疼痛程度，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能。