動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生非致殘性缺血性腦血管事件的影響因素

劉欣

(商丘市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476100)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)發(fā)病急驟，以劇烈頭頸后部疼痛、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，可引起腦積水、血管痙攣等并發(fā)癥，病死率高[1]。非致殘性缺血性腦血管事件(non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE)是aSAH并發(fā)癥之一，雖然未遺留明顯殘疾，但早期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且復(fù)發(fā)后患者易發(fā)生認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙，給家庭、社會帶來沉重負擔(dān)。因此，對存在高危風(fēng)險的患者，應(yīng)及早進行干預(yù)治療。鑒于此，本研究就aSAH患者發(fā)生NICE的影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年1月商丘市第四人民醫(yī)院收治的35例發(fā)生NICE的aSAH與35例未發(fā)生NICE的aSAH患者的臨床資料。70例患者中男24例，女46例；年齡32～63歲，平均(47.68±5.13)歲；病程8～56 h，平均(34.58±2.35)h；Hunt-Hess分級[2]：Ⅰ～Ⅱ級48例，Ⅲ級及以上22例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[3]中aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱數(shù)字減影血管造影確診；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦部疾病，如腦梗死、腦腫瘤、腦外傷等；②伴有腦疝形成；③生命體征不穩(wěn)定；④既往有aSAH病史或發(fā)生過NICE。

1.3 NICE判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》[4]判定是否發(fā)生NICE，包括輕型缺血性卒中、短暫腦缺血發(fā)作及腦缺血癥狀迅速改善。

1.4 研究方法分析兩組患者年齡、性別、合并癥(高血壓及糖尿病)、腦梗死既往史，根據(jù)頭顱磁共振成像評估患者腦出血量、動脈瘤位置及腦積水情況。采集患者空腹靜脈血5 mL，離心(離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1)10 min，取血清，使用全自動生化分析儀檢測甘油三酯(triglyceride，TG)、白蛋白水平，其中TG正常范圍0.56～1.70 mmol·L-1，白蛋白正常范圍35～50 g·L-1，使用流式細胞儀檢測循環(huán)內(nèi)皮祖細胞(endothelial progenitor cells，EPCs)水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、飲酒史、吸煙史、腦梗死既往史、aSAH出血量、動脈瘤位置、腦積水情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；NICE發(fā)生組合并高血壓占比、合并糖尿病占比、TG水平均高于NICE未發(fā)生組，白蛋白、循環(huán)EPCs水平均低于NICE未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 aSAH患者發(fā)生NICE的多因素logistic回歸分析將aSAH患者發(fā)生NICE作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將合并高血壓、糖尿病、TG、白蛋白、循環(huán)EPCs水平作為自變量，自變量賦值說明見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓、糖尿病、TG、白蛋白、循環(huán)EPCs水平是aSAH患者發(fā)生NICE的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 aSAH患者發(fā)生NICE的多因素logistic回歸分析

3 討論

aSAH后由于顱內(nèi)壓升高及腦水腫，可對腦組織產(chǎn)生壓迫，加上炎癥因子刺激、凝血酶神經(jīng)毒性作用等可引起缺血性腦血管事件(ischemic cerebrovascular events，ICE)[5]。ICE中NICE較常見，在急性期腦組織狀態(tài)不穩(wěn)定，病情易惡化，且早期癥狀不明顯，后期卒中風(fēng)險較高，需要及時進行干預(yù)。因此，明確aSAH患者發(fā)生NICE的影響因素，對改善疾病預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，NICE發(fā)生組合并高血壓占比、合并糖尿病占比、TG水平均高于NICE未發(fā)生組，白蛋白、循環(huán)EPCs水平均低于NICE未發(fā)生組，初步推測合并高血壓、糖尿病、TG、白蛋白、循環(huán)EPCs水平是aSAH患者發(fā)生NICE的影響因素，并經(jīng)多因素logistic回歸分析進一步證實。分析原因如下。(1)aSAH合并高血壓患者，可對血管壁形成縱向切應(yīng)力、環(huán)形張力作用，對血管內(nèi)皮造成損傷，而持續(xù)損傷可導(dǎo)致內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、功能紊亂，增加血管內(nèi)膜中層厚度，形成動脈粥樣硬化斑塊；血壓控制不穩(wěn)定可造成腦血流穩(wěn)定性下降，腦組織血流灌注波動性變大，從而增加NICE的發(fā)生風(fēng)險[6]。因此，對于合并高血壓患者，應(yīng)合理使用降壓藥物，將患者血壓控制在理想范圍，以預(yù)防NICE發(fā)生。(2)aSAH合并糖尿病的患者，由于高糖狀態(tài)可直接對神經(jīng)造成毒性作用，促使具有促腦細胞死亡作用的金屬基質(zhì)蛋白酶-9生成，同時高血糖狀態(tài)可提高腦組織中乳酸水平，導(dǎo)致酸中毒加重，從而對腦組織造成損傷，引起NICE。因此，針對血糖偏高的患者，應(yīng)監(jiān)測其血糖水平，并通過調(diào)節(jié)飲食、服用降糖藥物等積極控制血糖。(3)當(dāng)TG偏高時，纖維與脂質(zhì)成分可在動脈內(nèi)膜下發(fā)生沉積，損傷血管內(nèi)皮細胞，并促使單核細胞浸潤、血小板聚集，同時脂質(zhì)被巨噬細胞吞噬后，可導(dǎo)致泡沫細胞形成，加重動脈粥樣硬化。另外，TG升高可對纖溶系統(tǒng)起到抑制作用，促使血液高凝，并激活凝血因子，導(dǎo)致外源性凝血系統(tǒng)啟動，從而促使血栓形成，阻塞腦血管，增加NICE的發(fā)生風(fēng)險。因此，針對血脂偏高的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者低鹽、低脂飲食，加強運動，并根據(jù)患者具體情況應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂的藥物，改善血脂代謝，降低NICE發(fā)生風(fēng)險。(4)白蛋白可通過促進一氧化氮合成，抑制血管壁上中性粒細胞附著，對腦組織起保護作用，同時能維持機體內(nèi)血容量，減輕aSAH患者腦水腫程度，改善腦循環(huán)。若患者白蛋白水平偏低，會增加血液黏滯度，加重腦水腫程度，同時促使微血栓形成，增加NICE發(fā)生風(fēng)險[7]。因此，對于白蛋白水平偏低的aSAH患者，應(yīng)指導(dǎo)其食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋等，必要時靜脈輸入人血白蛋白。(5)循環(huán)EPCs能夠向成熟內(nèi)皮細胞分化，并促使新生血管形成，增加缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)；EPCs參與缺血區(qū)的血管內(nèi)皮修復(fù)過程，對血栓形成起到阻斷作用，保護血腦屏障，同時可對血管內(nèi)動態(tài)平衡發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，從而降低NICE發(fā)生風(fēng)險[8]。因此，可通過檢測循環(huán)EPCs水平預(yù)測患者NICE發(fā)生風(fēng)險，對高危患者給予營養(yǎng)腦細胞、改善腦循環(huán)等對癥治療，預(yù)防NICE的發(fā)生。

綜上所述，aSAH患者發(fā)生NICE與合并高血壓、糖尿病、TG、白蛋白、循環(huán)EPCs水平密切相關(guān)，應(yīng)采取針對性干預(yù)措施或治療，降低NICE的發(fā)生風(fēng)險。