不同術式治療中下段食管癌患者的效果

武志強

(鎮平縣第二人民醫院 普胸外科，河南 南陽 474250)

食管癌多見于中下段。據統計，中下段食管癌約占食管癌總發病人數的90%，占全身惡性腫瘤的2%左右，已逐漸成為全球范圍的高發惡性腫瘤[1-2]。臨床多采用手術治療中下段食管癌。微創McKeown術為常見治療術式，有淋巴結清掃徹底、創傷小、恢復快等優點，但需在胸、腹、頸取切口，在頸部吻合，會擴增創面，增加手術用時，提高并發癥的發生率，影響預后[3]。無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除能避免因頸部吻合引起的食管旁喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)受損，且上提路徑短，能減輕管狀胃張力。本研究選取97例中下段食管癌患者，旨在探討無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2018年8月至2021年2月鎮平縣第二人民醫院收治的97例中下段食管癌患者，結合患者意愿根據治療術式分為A組和B組，A組49例，B組48例。A組：男27例，女22例；年齡50～77歲，平均(63.79±6.48)歲；臨床分期為Ⅰ期8例，Ⅱa期10例，Ⅱb期16例，Ⅲa期15例；病理類型為鱗癌40例，腺癌9例。B組：男23例，女25例；年齡51～77歲，平均(64.17±6.12)歲；臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱa期12例，Ⅱb期16例，Ⅲa期11例；病理類型為鱗癌42例，腺癌6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經病理活檢、胃鏡等診斷為中下段食管癌；②符合手術指征且行手術治療；③病理分期為Ⅰ～Ⅲa期；④臨床資料完整。(2)排除標準：①妊娠階段或哺乳階段女性；②伴心、肝、腎等器官功能嚴重障礙；③腫瘤遠處轉移或侵犯鄰近組織；④凝血功能異常；⑤麻醉禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1B組 接受微創McKeown術治療。全麻，消毒鋪巾，采用左側臥位，行左側單肺通氣；操作孔(主)于右腋前線第4肋間，于右腋中線第7肋間取觀察孔，操作孔(輔)于右側腋后線第5肋間、肩胛線第8肋間，觀察腫瘤浸潤狀況與位置，打斷臍靜脈弓，游離食管，游離范圍上至胸廓上口，下至食管裂孔，清掃縱隔淋巴；更換為腳低頭高和兩腿分開體位，雙肺通氣，在臍下取觀察孔，建立氣腹，取操作孔，游離胃大彎至左膈肌處食管裂孔，清掃賁門淋巴結，露出、離斷胃左血管、冠狀靜脈，后清掃左血管旁淋巴結，游離胃小彎，清掃胃小彎側、賁門右淋巴結；腹正中取切口，制作管狀胃，頸左胸鎖乳突肌前取切口，游離頸食管，切瘤體，上移管狀胃，行胃食管吻合。

1.3.2A組 接受無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術治療。全麻，雙腔行氣管插管，腹腔鏡操作時行雙肺通氣，胸腔鏡操作時行單肺通氣。(1)腹部。采用平臥體位，臍下取腔鏡孔，建立CO2氣腹，壓力13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右側腹直肌線與臍上3 cm水平交點處取操作孔(輔)；腔鏡下游離食管裂孔、全胃，腔鏡下經內鏡切割縫合器于胃角制作3～4 cm管狀胃，清掃腹腔淋巴結；取鼻腸管于距屈氏韌帶30 cm點行空腸造瘺。(2)胸部。換左側臥位，右胸入路，腋前線第4肋間取4 cm操作孔，卵圓鉗拉肺至前側；腋中線第7肋間取1 cm腔鏡孔，在肩胛線和腋后線間第8或者第7肋間取1 cm操作孔(輔)；通過超聲刀將下肺韌帶至靜脈處切斷，沿食管走行打開食管表面全層胸膜，在腔鏡下對全胸段血管游離，清掃縱隔淋巴結，牽拉食管提胃至胸腔，切割閉合器于胸腔賁門處離斷食管、胃，下拉食管，采用7號線縫合，于腔鏡下以圓形縫合器荷包鉗法吻合食管、胃，后閉合胃切口。兩組于吻合胃食管后，置胃腸減壓管與鼻十二指腸營養管。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，即術中出血量、淋巴結清掃量、手術時間、下床活動時間、術后住院時間。(2)術前、術后3 d消化功能狀況(胃排空率、胃液量、基礎胃酸分泌量)。(3)術前、術后1 d血清基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、血管內皮生長因子(vasallar endothelial growth factor，VEGF)水平。采集晨起空腹靜脈血，離心取血清，經酶聯免疫吸附法測血清MMP-9、VEGF水平。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組淋巴結清掃量相比，差異無統計學意義(P>0.05)；A組下床活動時間、術后住院時間、手術時間短于B組，術中出血量少于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 消化功能兩組術前基礎胃酸分泌量、胃液量、胃排空率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d A組基礎胃酸分泌量、胃液量多于B組，胃排空率高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組消化功能對比

2.3 MMP-9、VEGF兩組術前MMP-9、VEGF相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d A組MMP-9、VEGF低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMP-9、VEGF比較

3 討論

食管癌是消化道常見的惡性病變，其主要治療措施為外科手術。中下段食管癌的手術涉及多個方面，操作較為復雜[4]。傳統開放性手術可提供清晰術野，利于病灶清除、淋巴結清掃，但創傷較大，并發癥發生風險高，影響預后[5]。微創McKeown術具備和開放性手術相似的手術效果，并能避開開放性手術不足之處，但手術期間食管近端游離位置較高，極易牽拉氣管，損傷RLN與周圍組織，故在臨床應用時仍存在一定局限[6]。因此，尋找更為有效的治療術式尤為重要。

無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術避免了頸部另取切口及腹部切口，減輕創傷，降低并發癥發生風險，縮短手術時間，促進康復。此外，該術式在腹腔操作，可避免建立氣腹時CO2進入胸腔引發氣胸的風險。此外，在腹腔鏡下制作管狀胃，行空腸造瘺，能清晰了解造瘺、制作管狀胃全程，可及時發現、處理異常事件，控制并發癥發生。在胸內實施吻合，可減少吻合口瘺和損傷RLN等事件的發生，可縮短氣腹時間和手術時間。故采用無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術治療，可優化手術效果，促進術后康復。

胃食管消化功能與胃食管蠕動及胃液分泌有關，胃排空與胃蠕動有關，胃蠕動能力越強，胃排空越快；胃酸與胃液源自胃黏膜細胞、胃壁細胞、胃主細胞，而胃黏膜細胞作用越佳，越利于胃液與胃酸釋放。本研究結果中，無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術治療后基礎胃酸分泌量、胃液量較多，且胃排空率較高，其原因是因為該術式可減少胃上提路徑，減輕胃損傷。于體內制作管狀胃可減輕牽拉胃負面的影響，最大限度保留胃壁黏液細胞與主細胞等，減輕胃體損傷。故無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術可有效保留胃部消化功能，利于預后。

MMP-9能降解基底膜、細胞外基質中的明膠、粘連蛋白等，促進腫瘤細胞遷移；VEGF水平升高可促進腫瘤細胞侵入、遷移[7]。本研究結果顯示，無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術后血清MMP-9、VEGF水平相對較低，說明該術式創傷小，能減輕對腫瘤組織的刺激，便于病情控制，降低復發風險。

綜上所述，對中下段食管癌患者行無腹部小切口全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌切除聯合空腸造瘺術，可優化手術效果，促進康復，保護消化功能，抑制血清MMP-9、VEGF水平。