腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝斜疝的效果

楊朔，李文佳，劉昀，張剛領(lǐng)，楊軍

(鄲城縣婦幼保健院 普通外科，河南 周口 477150)

嵌頓性腹股溝斜疝是腹股溝疝的常見類型，其發(fā)病率約占全部斜疝的1/6，該病的高發(fā)人群為老年人，可對患者的消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)造成不良影響，甚至引起腸梗阻[1]。臨床治療該病的主要方式為手術(shù)，目前臨床主要采用Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，該種術(shù)式通過將聚丙烯補(bǔ)片縫合至缺損區(qū)，對正常的組織結(jié)構(gòu)無影響[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛感較輕[3]。本研究探討TAPP治療老年嵌頓性腹股溝斜疝的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年5月至2020年3月鄲城縣婦幼保健院收治的68例男性嵌頓性腹股溝斜疝患者的病歷資料，將接受Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者納入對照組(34例)，將接受TAPP治療的患者納入觀察組(34例)。對照組：年齡57～80歲，平均(64.29±4.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～25.6 kg·m-2，平均(22.84±2.83)kg·m-2。觀察組：56～79歲，平均(63.30±4.20)歲；BMI 18.2～25.7 kg·m-2，平均(22.90±2.85)kg·m-2。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。兩組年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄲城縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≤80歲；(2)符合腹股溝嵌頓疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)無凝血功能障礙；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腹腔嚴(yán)重感染；(2)存在全麻禁忌證；(3)存在手術(shù)禁忌證；(4)合并惡性腫瘤或精神系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)。取平臥位，常規(guī)局部麻醉，采用腹股溝斜切口，游離疝囊，剪開疝囊，確定疝內(nèi)容物無壞死，回納疝內(nèi)容物入腹腔，高位結(jié)扎疝囊。游離精索，擴(kuò)大腹外腱膜下方間隙，選用聚丙烯補(bǔ)片，補(bǔ)片對應(yīng)位置剪孔通過精索，將補(bǔ)片平鋪于腹股溝管后壁，下方超過恥骨結(jié)節(jié)1.5 cm，固定補(bǔ)片，分層，關(guān)閉切口。

1.3.2觀察組 接受TAPP。取頭低足高位15°，經(jīng)口氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用三孔法入鏡，進(jìn)鏡后首先檢查疝內(nèi)容物，助手用兩把無損傷鉗從腹股溝外側(cè)協(xié)助復(fù)位嵌頓疝內(nèi)容物，觀察腹腔內(nèi)小腸、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜等是否進(jìn)入疝囊嵌頓，將疝內(nèi)容物完全回納腹腔后，明辨是否有腸穿孔、腸管壞死等。確定無壞死內(nèi)容物后，自內(nèi)環(huán)口上方2 cm、臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)自內(nèi)向外弧形切開腹膜，分離腹膜前間隙，處理疝囊并顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、危險三角、疼痛三角等解剖標(biāo)志。如腸管無壞死，采用10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片置入腹膜前間隙，覆蓋肌恥骨孔，用醫(yī)用膠水對補(bǔ)片進(jìn)行點(diǎn)狀固定，最后縫合關(guān)閉腹膜。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時間。

1.4.2疼痛程度 采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)后6、12、24、72 h疼痛程度。

1.4.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、皮質(zhì)醇、胰島素水平。

1.4.4并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后尿潴留、感覺異常、陰囊血腫等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛程度兩組術(shù)后6、12、24、72 h VAS評分經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)分析，P>0.1，采用重復(fù)測量方差分析。采用Greenhouse-Geisser對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行校正，交互效應(yīng)P<0.05，直接進(jìn)行兩兩比較。兩組VAS評分隨時間延長呈下降趨勢，且觀察組術(shù)后6、12、24、72 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較分)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前，兩組IL-6、皮質(zhì)醇、胰島素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇、胰島素水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組IL-6水平均較術(shù)前升高，觀察組IL-6水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.4 并發(fā)癥觀察組感覺異常發(fā)生率較對照組低(P<0.05)；兩組陰囊血腫、尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝是較常見的腹外疝，老年患者是易發(fā)人群。嵌頓性腹股溝斜疝患者發(fā)病后多數(shù)不能自愈，若不及時治療，疝塊可隨病情進(jìn)展增大，發(fā)生絞窄，甚至危及患者生命[5-6]。手術(shù)為治療嵌頓性腹股溝斜疝的主要方式，傳統(tǒng)手段主要是通過牽拉縫合缺損部位達(dá)到修補(bǔ)的目的，組織創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，復(fù)發(fā)率相對較高，術(shù)后引起的疼痛感較強(qiáng)烈，總體恢復(fù)效果不佳，部分患者不能耐受。TAPP是一種新型技術(shù)，在無腸管壞死的情況下可通過在腹膜前放置補(bǔ)片，修補(bǔ)缺損部位，組織創(chuàng)傷相對較輕，并可覆蓋整個恥骨薄弱區(qū)域，置入后疼痛感較輕，易被患者接受，被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間均較對照組短，且術(shù)中出血量較對照組少，表明TAPP在治療嵌頓性腹股溝斜疝方面具有優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)中創(chuàng)傷較輕，可能原因?yàn)橛诟骨荤R下治療嵌頓性斜疝時可在鏡下直視操作，有效避免術(shù)中對組織、血管的損傷，又可通過顯示器清楚看到嵌頓疝內(nèi)容物的情況，利于患者術(shù)后恢復(fù)。對兩組術(shù)后VAS評分比較發(fā)現(xiàn)TAPP治療后患者疼痛感較輕，提示TAPP對患者創(chuàng)傷較小，對體內(nèi)組織影響較小。對比兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后皮質(zhì)醇、胰島素水平無明顯差異，提示兩種術(shù)式對患者的應(yīng)激損傷較輕，并且對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩組尿潴留、陰囊血腫發(fā)生率未見明顯差異，觀察組感覺異常發(fā)生率較對照組低，提示TAPP與Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療均較安全。

綜上所述，TAPP治療嵌頓性腹股溝斜疝效果較好，TAPP術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛感更輕，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。