護理協作模式聯合跟蹤隨訪卡在糖尿病合并高脂血癥中的遠期療效

閆強，劉燕舞，薛瑞，白明凡

(確山人民醫院 a.內分泌科;b.護理部;c.手術室，河南 駐馬店 463200)

糖尿病會導致糖脂代謝紊亂，調查顯示，70%以上的糖尿病患者會并發高脂血癥[1]。高脂血癥是導致心腦血管疾病發生的主要危險因素之一[2]。糖尿病合并高脂血癥給患者的生活帶來極大不便，甚至可致患者死亡。加強對糖尿病合并高脂血癥患者的護理管理能夠積極改善其身心健康，與此同時降低其心腦血管疾病發生率[3]。研究顯示，藥物以及合理的護理方式能夠有效控制糖尿病合并高脂血癥的發生和發展[4-5]。護理協作模式是由專科護士、內分泌醫生、各科室聯絡護士、心理咨詢師、營養師、康復鍛煉師組建的以患者為中心的照護團隊，通過學科間的合作為患者提供綜合性、一體化的照護。護理協作模式由多科參與，現逐漸被聚焦，逐漸被應用于糖尿病患者管理中，效果確切，但對內分泌醫生、護士及相關專業人員要求較高[6]。此外，跟蹤隨訪卡可有效彌補糖尿病患者出院后接受遠程護理指導的空白，可有效控制血糖水平，減少反復情況的出現。但是現階段兩者在糖尿病合并高脂血癥中的聯合應用相關研究較少。本研究選取2017年10月至2020年10月確山人民醫院收治的206例糖尿病合并高脂血癥患者作為研究對象，觀察分析護理協作模式聯合跟蹤隨訪卡在糖尿病合并高脂血癥患者中的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月確山人民醫院內分泌科收治的206例糖尿病合并高脂血癥患者作為研究對象，基于隨機數表法分為研究組與對照組，各103例。研究組：男60例，女43例；平均年齡(49.1±5.5)歲；平均體質量(66.6±2.2)kg；平均病程(3.8±0.6)a。對照組：男64例，女39例；平均年齡(50.5±4.8)歲；平均體質量(67.3±1.8)kg；平均病程(4.1±0.4)a。本研究經確山人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《中國Ⅱ糖尿病防治指南》[7](2017年版)糖尿病相關診斷標準；②符合《血脂異常防治建議》(中華心血管病學會)相關診斷標準；③年齡50～75歲；④具有基本生活自理能力；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并肝腎等重要器官功能嚴重障礙；②自身免疫功能障礙；③Ⅰ型糖尿病；④合并除高脂血癥外其他并發癥；⑤存在溝通障礙或合并精神疾病；⑥依從性差，無法與護理工作相互配合。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受常規護理干預。主要內容涵蓋血糖血脂控制、飲食指導及控制、適當運動、健康教育以及疾病知識宣教等。

1.3.2觀察組 接受護理協作模式聯合跟蹤隨訪卡護理干預。

1.3.2.1護理協作模式 (1)組建協作團隊。內分泌主任及護士長牽頭，以自愿報名形式納入成員，包括內分泌醫生2名、糖尿病專科護士2名、糖尿病聯絡護士若干、營養師1名、康復師1名、心理咨詢師1名。(2)團隊成員培訓。組建后前3個月，針對聯絡護士，以集中授課、針對性培訓等方式，提高其糖尿病知識及操作規范，考核上崗；針對全體成員，就協作概念、運作機制及糖尿病新知識等內容，每月培訓1次，優化團隊。(3)護理路徑管理。①入院當日。在患者同意下，各科聯絡護士為其建立“一對一”血糖管理檔案，后集中會診，評估狀況，指出現存問題，并行初步健康教育。②第2天至出院前1 d。專科護士落實健康教育計劃，依據患者血糖是否異常及情緒與心理，判斷是否需要內分泌醫生、心理醫生等介入，將異常情況納入檔案，并作出詳細解釋；聯絡護士與之協同，加強巡視，預防、發現并解決突發問題。③出院前1 d。聯絡護士核實健康教育落實情況，未落實部分由專科護士再次給予指導。④出院后。聯絡護士整理患者血糖血脂檔案，并以跟蹤隨訪卡方式隨訪6～15個月，記錄不合理飲食與超重發生情況，觀察護理遠期(6個月以上)效果。

1.3.2.2跟蹤隨訪卡 在既有檔案資料基礎上，建立跟蹤隨訪卡，其內容主要涵蓋用藥處方、飲食處方、運動處方及休息處方等護理干預處方。用藥處方：降壓和降糖藥物的具體時間和使用劑量。飲食處方：肉食愛好者每日肉食限量≤75 g；喜飲酒患者少飲或戒酒；口味重者限定每日鹽量攝入≤5 g且保證500 g新鮮蔬菜或水果，忌吃高膽固醇食物。運動處方：無運動習慣者以步行為主，每次30 min，每次3 km左右，每周3～5次；有運動習慣者以羽毛球或廣場舞等活動為主，強度應適度，不能過度勞累。休息處方：根據個人習慣入睡起床，禁止熬夜，且保證每日最少有8 h的睡眠。跟蹤隨訪卡有2份，聯絡護士1份，患者1份，聯絡護士每周電話隨訪1次，隨訪6～18個月，根據卡上內容與患者溝通，了解其具體執行情況，及時調整護理干預計劃，并記錄不合理飲食以及超重發生情況。

1.4 觀察指標(1)在入院當日(護理前)及出院前1 d(護理后)應用邁瑞BS-600全自動生化分析儀檢測血清糖脂代謝指標水平，包括空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2小時血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)。(2)生活質量。采用健康狀況調查量表(36-items short form health survey，SF-36)對患者生活質量進行評價。(3)臨床療效。①顯效：臨床癥狀消失， TC下降≥20%或TG下降≥40%或HDL-C上升≥0.26 mmol·L-1或LDL-C/HDL-C下降≥20%。②有效：臨床癥狀基本消失，TC下降10%～<20%或TG下降20%～<40%或HDL-C上升0.14～<0.26 mmol·L-1或LDL-C/HDL-C下降10%～<20%。③無效：不滿足上述兩標準。顯效、有效納入總有效。(4)出院后隨訪6～18個月，根據跟蹤隨訪卡記錄結果，包括不合理飲食、超重發生情況。

2 結果

2.1 糖脂代謝指標水平治療前，兩組FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組以上糖脂代謝指標均優于治療前，且研究組優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理前后糖脂代謝指標水平比較

2.2 臨床療效研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 生活質量治療前，兩組SF-36評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組SF-36評分均優于治療前，且研究組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理前后生活質量比較分)

2.4 不合理飲食與超重情況研究組不合理飲食發生率、超重發生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不合理飲食與超重情況比較[n(%)]

3 討論

護理協作模式是美國Wagner在20世紀90年代提出的疾病管理及干預模式[8]。該模式需組建協作團隊，主要由內分泌醫生、糖尿病專科護士、各科室聯絡護士、營養師、心理咨詢師、康復訓練師組成，并以患者為中心，通過多學科間協調配合，高效管理，給予糖尿病患者一體化、綜合性照顧及護理，可使非內分泌科規范化血糖管理路徑更加豐富、完善且全面，可以說是對其缺陷的有效彌補[9-10]。與此同時，護理從整體層面出發，以全局角度整體部署規劃，促使護理工作人員確定護理協作內涵，將多科室相關專業人員有機整合，與患者建立良好護患關系，基于患者合理需求，落實健康教育，提高其依從性及護理配合度，幫助患者了解并掌握與學習血糖管理相關的更為全面的知識內容，并從心理層面開導消除其負面情緒，從而提高治療效果，使其預后得到有效改善[11-12]。有研究發現，糖尿病合并高脂血癥的發生與患者的長期不良生活習慣密切相關，因此，在規范患者用藥的同時，還需加強其生活護理的干預[13-14]。跟蹤隨訪卡能夠根據患者的具體情況制定針對性的護理干預處方，使護理干預更具有針對性，讓患者樂于接受。除此之外，聯絡護士根據處方內容對患者每周進行隨訪，一方面能夠提高治療依從性，另一方面能夠從隨訪中及時發現執行處方過程中所遇的阻礙，最終及時解決有關問題，有利于患者從按照醫囑逐漸轉為養成良好的生活習慣。

本研究結果顯示，相較于對照組，研究組總有效率明顯更高；護理后，研究組FBG、2 h PBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均更低，SF-36評分更高；研究組不合理發生率、超重發生率均更低。這提示護理協作模式及跟蹤隨訪卡護理較常規護理對糖尿病合并高脂血癥患者臨床療效更為顯著。護理協作模式實施后，既往各科室的糖尿病患者分散管理轉變為多學科團隊的統一管理，并且增設糖尿病專科護士每日進行查房，觀察患者病情變化，基于患者個體差異給予不同時段的針對性分析及個性化教育，指導內容由聯絡護士負責，將其落實下去，使糖尿病合并高脂血癥患者處于全程化、規范化、高效化管控下，使患者更易于接受，從而使患者血脂及血糖得到有效控制[15-16]。糖尿病合并高脂血癥患者易受外環境及各類應激因素影響，其出現血糖異常及不合理飲食等異常情況風險會明顯上升，在護理協作模式落實后，協作團隊成員基于患者實際問題，共商共論，由內分泌醫生提供合理短期降糖方案，營養師調制過渡期飲食計劃，高效且保證最終治療方案的有效性，以達有效控制血糖血脂目標，并預防異常情況發生[17]。培訓并考核上崗后，在糖尿病相關知識掌握方面，各科室聯絡護士優于其他護士，可在糖尿病專科護士查房之外的其他時間，對患者做出及時有效指導，使患者及其家屬對血糖異常等認識及其防范意識得到增強[14]，進而提高自我護理能力，并在出院后，配合跟蹤隨訪卡，可使患者養成血糖血脂控制防范習慣，進而改善日常生活質量。

綜上所述，護理協作模式及跟蹤隨訪卡對糖尿病合并高脂血癥患者遠期療效顯著，可改善患者糖脂代謝水平，提高患者生活質量，有利于患者預后，具有臨床應用價值。