自體血液濃縮物在側壁開窗式上頜竇底提升術患者中的臨床應用研究

王 博，王迎捷，周 強

(1.西安市人民醫院 西安市第四醫院,陜西 西安 710004；2.空軍軍醫大學口腔醫院綜合急診科,陜西 西安 710032)

上頜缺牙是臨床上比較常見的外傷，上頜后牙區存在復雜的解剖變異，增加了缺牙后種植修復的難度[1-2]。拔牙后牙槽骨的進一步吸收，可導致牙槽骨垂直高度的降低，可妨礙正常長度種植體的植入[3]。側壁開窗式上頜竇底提升術為上頜缺牙的主要治療方法，但是在手術過程中需要進行外側骨壁的開窗以及竇黏膜的剝離，可能會妨礙骨粉愈合，降低骨壁的愈合能力，并進一步造成骨窗周圍軟組織塌陷[4-5]。為此，當前在手術中需要植入骨移植材料填補擴大的骨間隙或缺損，從而促進骨愈合，誘導或引導骨再生[6]。不過現有骨移植材料在臨床上的應用也存在一定的限制，為了促進愈合，臨床上常添加一些富含生長因子的生物制劑進行輔助移植[7-8]。自體血液濃縮物是一種來源于患者自身血液的三位支架生物材料，能夠緩慢釋放諸多天然比例的生長因子，同時內含的白細胞可發揮免疫抗炎功能，已被證實具有促進軟硬組織生長的作用，能促進成骨細胞增殖分化，也能顯著促進骨組織修復再生[9]。并且自體血液濃縮物具有制備方法簡單、安全性好、無需添加其他生物制劑、無需反復轉移液體等優點。本研究具體探討了自體血液濃縮物用于側壁開窗式上頜竇底提升術后患者的臨床效果，并分析其相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2017年8月至2020年6月，選擇上頜后牙區種植修復患者76例作為研究對象，病例納入標準：患者年齡30～65歲；患者口腔衛生習慣良好；臨床資料完整；缺牙區為單側或雙側的上頜磨牙和前磨牙區；醫院倫理委員會批準了此次研究；患者簽署了知情同意書；上頜竇內無病變。排除標準：患有血小板減少等血液性疾病不利于傷口愈合的患者；依從性不佳的患者；合并其他全身系統性疾病的患者；孕期或哺乳期婦女；精神障礙患者。根據隨機信封抽簽原則把患者分為研究組與對照組各38例，兩組患者的缺牙時間、體重指數、性別、年齡、血壓等對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法 ①對照組：給予側壁開窗式上頜竇底提升術治療，常規消毒鋪巾，局麻下沿患者缺牙區牙槽嵴切開并剝離黏骨膜。暴露缺牙區牙槽嵴頂，用超聲骨刀機接合適的工作刀頭向上頜竇底方向磨切，使上頜竇黏膜逐步與上頜竇底壁分離，植入種植體，骨窗周補充植入適量骨粉，無張力間斷縫合。②研究組：在對照組治療的基礎上給予自體血液濃縮物治療，自患者肘靜脈快速取血3～5 ml，轉移至離心管中進行離心，400 g離心10 min。將離心后的靜脈血靜置5 min后，取出自體血液濃縮物凝膠，將其平鋪置于無菌紗布上，輕輕擠壓將凝膠中的血清去除，獲取自體血液濃縮物膜。取其紅端，剪碎成為大小約0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm大小顆粒，即得到自體血液濃縮物顆粒。并將制備好的自體血液濃縮物顆粒填入牙槽窩中，復位于牙槽窩中，固定牙位，牙面37%磷酸酸蝕、涂布粘結劑，選擇流動樹脂固定。

1.3 觀察指標 ①在術后1個月、3個月根據患牙疼痛、牙齦腫痛、面部腫脹、咬合疼痛、牙齦出血等進行自覺癥狀評分，3分：重度不適癥狀；2分：中度不適癥狀；1分：輕度不適癥狀；0分：無不適癥狀。②在術前1 d與術后3個月測定與記錄患者的骨高度與骨寬度，骨高度為種植位點處牙槽嵴邊緣至原始上頜竇底的距離，骨寬度為種植位點處牙槽嵴的頰腭向距離。③在術后3個月判定患者的牙根吸收位點情況，包括牙齒牙周膜性愈合、替代性吸收位點數。④在術后3個月判定患者的種植體存活情況，并記錄黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組自覺癥狀評分對比 研究組術后1個月、3個月的自覺癥狀評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間點自覺癥狀評分對比(分)

2.2 兩組骨高度與骨寬度變化對比 兩組術后3個月的骨高度與骨寬度均高于術前1 d(均P<0.05)，研究組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨高度與骨寬度變化對比(mm)

2.3 兩組牙根吸收位點情況對比 研究組術后3個月的牙周愈合位點數高于對照組、替代性吸收位點位點數低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后3個月牙根吸收位點情況對比[例(%)]

2.4 兩組種植體情況對比 兩組術后3個月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發癥發生率為2.6%，低于對照組的23.7%(χ2=7.370，P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后3個月并發癥發生情況對比[例(%)]

3 討 論

側壁開窗式上頜竇底提升術當前在臨床上應用比較多，也是目前解決上頜后牙區垂直骨量不足的常用有效方法之一[10]。其具有手術創傷小、術后反應輕微等優點，也為上頜后牙區的種植創造了條件。側壁開窗式上頜竇底提升術后填充的骨替代材料包括異種骨、人工合成骨、自體骨、異體骨等[11]。本研究顯示研究組術后1個月與3個月的自覺癥狀評分都低于對照組；兩組術后3個月的骨高度與骨寬度都高于術前1 d，研究組高于對照組，表明自體血液濃縮物用于側壁開窗式上頜竇底提升術能改善患者的自覺癥狀，提升骨高度與骨寬度。從機制上分析，自體血液濃縮物為自體全血離心的產物，為網狀凝膠結構，富含血小板、纖維蛋白以及天然比例的各種生長因子，類似于天然血凝塊中的纖維蛋白，具有良好的生物學特性[12]。自體血液濃縮物對循環血液中的各種細胞因子和血小板有機械滯納功能，同時可借助循環血中的小分子肽同葡萄糖胺聚糖之間的化學作用來加快和調節組織修復，顯著加快組織修復的速率[13]。與此同時，自體血液濃縮物的獨特結構為組織修復提供細胞增殖分化的區域，降解過程中持續釋放免疫調節相關的細胞因子，在組織修復過程中發揮了重要的細胞支架作用，可減少不良反應的發生，也避免了排斥反應的產生[14]。并且自體血液濃縮物可大量釋放轉化生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、類胰島素生長因子等物質，可促進成纖維細胞的增殖，并刺激成骨細胞趨化活性，誘導纖維組織及基質的沉積并向成熟骨組織轉化，促進新生骨的血管化并提供有利的生長環境[15]。

自體血液濃縮物可釋放大量生長因子，又可作作為牙乳頭干細胞增殖分化的良好支架，可促進牙乳頭干細胞的生長，加快牙髓的再生[16]。自體血液濃縮物擁有強大的骨組織和軟組織再生的潛力，可引導循環血中的干細胞遷移增殖和分化，可讓傷口加速愈合。本研究顯示研究組術后3個月的牙周愈合位點數高于對照組，替代性吸收位點數低于對照組。當前也有研究顯示自體血液濃縮物不僅可以作為填充材料使用，減少種植前的組織愈合時間，還可當做膜使用保護竇腔的黏膜不被損傷，有利傷口愈合[17]。并且自體血液濃縮物可操作性強，制備方法簡單，可操作性強，可避免發生免疫排斥問題及避免交叉感染，安全性也比較好。當前有學者發現自體血液濃縮物可在骨缺損區緩慢釋放的骨形態發生蛋白，具有調控成骨及成骨細胞功能的行為，可與轉化生長因子協同作用，促進間質干細胞向成骨細胞分化[18]。

側壁開窗式上頜竇底提升術的特點為保留更多的自體骨壁，減少骨窗高度，促進從骨壁向骨粉中間方向的新生血管和新骨形成，可防止外側軟組織塌陷[19]。本研究顯示兩組術后3個月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發癥發生率為2.6%，低于對照組的23.7%。從機制上分析，自體血液濃縮物制備過程中未添加抗凝劑，促進血液里未分化的間充質細胞向成骨細胞轉變，并且纖維蛋白單體在制取過程中緩慢的聚合，使得自體血液濃縮物內富含的細胞活性物質能夠在纖維蛋白重塑過程中緩慢釋放，釋放的細胞活性物質能夠加快骨組織的形成，從而減少并發癥的發生[20]。不過本研究也有一定的不足，樣本數及隨訪時間所限，且自體血液濃縮物在制備時，對于離心的要求也比較高，需要確定最佳離心轉速及時間。

總之，自體血液濃縮物用于側壁開窗式上頜竇底提升術后患者可促進牙周愈合，降低并發癥的發生，也能改善患者的自覺癥狀，提升骨高度與骨寬度。