輸尿管鏡聯合腎穿刺引流術治療輸尿管結石伴尿膿毒血癥臨床研究

向 景，劉宗來，高小瞻，舒 峰，胡忠貴，杜 丹

(宜昌市第二人民醫院,湖北 宜昌 443000)

輸尿管結石通常是由于腎結石排泄過程中輸尿管狹窄暫時梗阻所致，原發性輸尿管結石很少見[1]。如果輸尿管結石不排出，可能在居住地逐漸長大。輸尿管結石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結石常引起梗阻和腎積水，需要緊急治療，輸尿管結石的臨床表現與腎結石相似。青壯年人群是高危人群：發病高峰年齡在20～50歲，也就是說，它更容易發生在中年勞動人口中，其中男性是女性的2～3倍[2]。輸尿管結石是上尿路梗阻和繼發性急性上尿路感染的重要原因[3]。其中輸尿管結石合并尿膿毒血癥病情危重，治療難度較大。如果直接行輸尿管切開取石術，極易導致腎盂壓升高，尿路敗血癥加重，甚至出現器官衰竭和敗血癥性休克[4-5]。輸尿管結石易引起輸尿管梗阻，應積極治療。通常小于5 mm的輸尿管結石，80%～90%可在6周內排出，所以一般選擇保守治療。可服用排石中藥，配以解痙鎮痛藥、輸尿管松弛藥等[6]。治療的關鍵是抗感染和腎積水的引流[7-8]。本研究選取在我院進行治療的120例輸尿管結石伴尿膿毒血癥患者進行研究，主要探討輸尿管鏡技術聯合腎穿刺引流術治療在輸尿管結石伴尿膿毒血癥中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2019年12月期間收治合并尿膿毒血癥的輸尿管結石120例患者，隨機分為研究組和對照組各60例，均經臨床癥狀、輔助檢查確診為輸尿管結石合并尿膿毒血癥，診斷標準參考：《中國泌尿外科疾病診斷治療指南:2011版》[9]有關內容。研究組患者中，男40例，女30例，年齡24～68歲，平均(42.63±3.15)歲；對照組患者中，男42例，女18例，年齡25～71歲，平均(43.15±3.18)歲；所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準后進行。兩組患者一般資料對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①體溫在36oC以下或者在38oC以上者；②動脈血二氧化碳分壓在32 mmHg以下者；③呼吸頻率超過20次/min或心率超過90次/min者。排除標準：①凝血功能障礙者；②耐受性較差者；③伴有神經系統疾病者；④患有嚴重器質性器官病變者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組患者均在尿道表面麻醉下行輸尿管鏡治療：部分男性患者(對疼痛敏感并且不能耐受經尿道手術)增加基礎麻醉，脈沖在攝像機系統的監視下，用生理鹽水灌注液壓灌注泵，Wolf Germany F8.0/9.8輸尿管鏡在直視下經尿道入膀胱直至受影響的輸尿管開口，逆行放置輸尿管導管或安全導絲進入輸尿管，在晶狀體尖端進入輸尿管后，關閉或盡量減少灌注流量，緩慢進鏡，窺見結石后將石頭向上推離。如結石推開困難，則在通過氣動彈道碎石松開石頭后，透鏡體的尖端進入擴張段。排出膿液后，將安全導絲置入腎盂后退出輸尿管鏡，逆行放置F7或F8雙J導管，留置導尿管。

1.2.2 研究組患者采用局部滲透麻醉在對照組治療的基礎上聯合腎穿刺引流術治療：患者取俯臥位肩胛下線與腋后線之間的第11或第12肋下穿刺側面，選擇F8穿刺套管針在彩超定位下將穿刺針穿入目標位置。到達目標位置后將斑馬導絲放入穿刺針通道中，絲線縫合固定斑馬導絲，拔出穿刺針，將擴張管緩慢進入目標花萼。取F6、F8、F10、F12擴張管逐一擴張，然后將F10或F12硅膠引流管沿著擴張鞘中的斑馬導絲放入腎盂并取出導絲。見尿液流出后，拔出擴張管的外鞘，并固定硅膠引流管。

1.3 觀察指標 觀察并對比兩組患者感染指標，內容包括：嗜中性粒細胞比例(NEUR)、白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)以及降鈣元素(PCT)；觀察并對比兩組患者引流成功率和濃毒血控制時間；觀察并對比兩組患者并發癥發生率，內容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等。

2 結 果

2.1 兩組患者感染指標對比 觀察并對比兩組患者感染指標，內容包括：NEUR、WBC、CRP以PCT，研究組患者各項感染指標均優于對照組患者(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感染指標對比

2.2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時間對比 研究組患者引流成功率和濃毒血控制時間均優于對照組患者(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時間對比

2.3 兩組患者并發癥情況對比 觀察并對比兩組患者并發癥發生率，內容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等，研究組患者并發癥總發生率顯著低于對照組患者(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥情況對比[例(%)]

3 討 論

輸尿管結石的臨床表現為腎絞痛、血尿、梗阻、腎積水等，一旦合并上尿路感染則在結石清除前通過簡單的抗感染治療難以控制[10]。且隨著感染加重，很容易引起尿膿毒血癥和菌血癥等并發癥。由于患者病情危重，積極的開放手術容易加重患者的病情。因此,選擇一種有效的手術方法來減少并發癥和改善預后尤為重要，嚴重尿膿毒癥的病死率高達20%～40%[11-12]。臨床上，輸尿管結石梗阻合并膿毒血癥患者僅通過抗感染等保守治療往往效果欠佳，通常需急診手術解除梗阻，常見的引流方式有膀胱鏡下逆行放置雙J管、在輸尿管鏡和經皮下逆行放置雙J管腎造瘺術等[13-14]。但是，膀胱鏡下逆行放置雙J導管只能解決部分患者的引流問題，且有相當多的患者因結石或曲折輸尿管的緊密嵌頓導致雙J導管不能穿過阻塞部位。據統計，膀胱鏡下逆行插管的成功率僅為59%[15-16]。

本研究選擇輸尿管鏡下逆行放置雙J導管引流，通過自然腔道進入對患者創傷小，且在安全導絲的引導下，晶狀體易進入輸尿管并穿過結石嵌頓部位，導管插入的成功率明顯比膀胱鏡盲置下的成功率更高。有研究認為，輸尿管鏡逆行導管引流可能導致尿路壓力升高，從而加重感染播散的風險，使尿路感染蔓延，甚至引起膿毒血癥[17]。因此，在輸尿管鏡直視下逆行放置雙J管引流時，應精細操作，并應采取預防措施。我們的經驗是：①選擇最簡單有效的麻醉方式，盡量減少麻醉對機體的不良影響。②選擇合適的體位有助于操作的進行，女性患者采用截石位，而健康側抬高的男性患者使用略低的截石位置。③因輸尿管壓力過高可引起腎盂高壓，膿液及炎性物質、細菌毒素可能通過腎周淋巴靜脈與感染性尿液一起流入血液循環，導致膿毒血癥，甚至感染性休克危及生命，因此，應在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓[18]。④如導絲難以通過結石部位不宜強行操作，使用氣動彈道碎石設備移開結石迅速解除梗阻即可，不強求碎石。⑤鏡子末端穿過結石的阻塞部位后，用50 ml注射器抽出阻塞物上方的膿液，這可以快速降低上尿路道壓力，快速緩解梗阻，保護腎功能。

由于輸尿管的獨特的解剖特點，以及該病引起的病理生理改變，部分復雜患者術中內鏡檢查困難[19]。如處理不當，極易導致輸尿管黏膜撕裂、假性管道形成，甚至輸尿管穿孔等嚴重并發癥。因此，選擇柔軟、光滑的優質導絲可有效減少對輸尿管管壁的損傷，提高導管插入的成功率。雖然經皮腎造瘺術不會因增加上尿路壓力導致感染傳播的風險，但是腎積水較輕的患者有腎穿刺大出血及周圍器官損傷和穿刺失敗的風險，需要彩超的精確定位和操作者的嫻熟技巧[20]。本研究結果顯示：研究組感染控制好，各項感染指標與對照組比較有統計學差異，引流成功率高，膿毒血癥控制時間短，兩組對比有統計學差異，研究組并發癥總發生率亦顯著低于對照組。

綜上所述，給予輸尿管結石伴尿膿毒血癥患者輸尿管鏡技術聯合腎穿刺引流術治療，療效顯著且可以很大程度的降低患者感染的風險，提高引流成功率，減少了膿毒血癥對機體的損傷，降低并發癥的發生。