膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術治療先天性膽總管囊腫療效及對患兒基質金屬蛋白酶-2、基質金屬蛋白酶-2組織抑制劑表達的影響

張向寧，孫 歡，侯崇智，施偉棟

(西安市兒童醫院,陜西 西安 710003)

先天性膽總管囊腫也稱先天性膽管擴張癥，是一種臨床常見疾病，發病率逐年上升[1]。與成人以梗阻性黃疸、腹痛和反復發作的膽管炎為主要臨床表現相似的是，嬰幼兒膽總管囊腫以黃疸、腹部硬塊和腹痛為主，而且由于嬰幼兒多無法表達癥狀，因此嬰幼兒先天性膽總管囊腫診斷困難，不僅嚴重影響其身體健康，而且可能引起膽結石、膽管炎和膽管梗阻等一系列并發癥[2]。所以，該病的治療原則是“早發現早治療”，當患兒出現相應臨床表現時，應及時進行準確診斷以盡早進行針對性治療[3]。隨著醫學水平的不斷進步，對先天性膽總管囊腫的治療方法不斷改進，其中膽管空腸Roux-en-Y吻合術是常用術式之一。然而，該術式雖然可有效改善患兒的臨床癥狀，但術后常伴有明顯的肝腸吻合反流現象，雖然諸多學者不斷做出各種改良，但仍無法完全消除反流，因此不僅可增加膽管炎的發生率，而且將影響患兒的預后及生存質量[4-6]。膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術作為源于膽管空腸Roux-en-Y吻合術的一種改良手術術式，不僅可以改善患兒癥狀，而且可以有效避免上述反流現象的發生[7]，但對于其臨床療效的研究較少。由于基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質金屬蛋白酶-2組織抑制劑(TIMP-2)在先天性膽總管囊腫發展過程中具有重要作用，可以反映先天性膽總管囊腫的治療效果[8-9]，因此，本研究對為先天性膽總管囊腫患兒實施的膽管空腸Roux-en-Y吻合術及Uncut Roux-en-Y吻合術進行觀察，并對比其手術及術后恢復情況、肝功能指標、血清炎癥因子及MMP-2、TIMP-2等的表達情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月我院收治的先天性膽總管囊腫患兒。病例納入標準：①經腹部B超、CT、MRI、MRCP等診斷，確診先天性膽總管囊腫；②臨床病理分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型；③經內科保守治療但感染、黃疸、肝功能損傷等癥狀無改善；④肝功能異常、急性膽管炎、胰腺炎等并發癥，術前經治療后好轉，可耐受手術；⑤家屬對本研究相關內容充分知情并已簽署知情同意書。排除標準：①臨床病理分型Ⅲ型、Ⅳb型、Ⅴ型；②肝內膽管結石需同期手術者；③既往已行手術治療或曾行其它上腹部或肝膽手術的患兒，以及高度懷疑膽總管囊腫周圍黏連者；④合并化膿性膽管炎；⑤合并嚴重肝功能損害；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并其它畸形或疾病需行聯合手術者；⑧無法耐受全麻及手術者；⑨疑似囊腫惡變者。共計納入60例患兒，其中男28例，女32例，年齡4個月至4歲，體重6.0～23.7 kg。采用計算機隨機法將患兒隨機分為兩組，即對照組(n=30)和干預組(n=30)。兩組的一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲院倫理委員會審批，并經患兒法定監護人知情同意。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.2 治療方法 ①對兩組患兒進行術前檢查，并予以保肝及抗感染等治療3 d，然后復查肝功能、感染指標、淀粉酶等。如果患兒肝功能、膽管炎、胰腺炎等較入院改善，則請麻醉師會診進行麻醉手術耐受程度評估，隨后再次評估手術適應證及禁忌證后，進行術前準備、安排手術。②對照組進行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，在切除囊腫后切斷空腸，遠端縫合后與肝總管行端側吻合，隨后近端空腸行端側吻合；干預組進行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術，不切斷空腸但僅將空腸與肝總管行端側吻合，隨后行空腸側側吻合，并在距膽管空腸吻合口2 cm處結扎使腸腔閉合[7]。見圖1。

A：膽管空腸Roux-en-Y吻合術；B：膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(*：結扎部位)

1.3 觀察指標 ①兩組手術情況及術后恢復狀況：對比兩組手術情況(手術平均時間、術中出血量)以及術后恢復情況(術后腸鳴音恢復時間、肛門第一次排氣時間)。②兩組術前及術后肝功能狀況：記錄兩組患兒術前及術后7 d的肝功能如谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TB)水平。③兩組術前及術后炎性反應指標：記錄兩組患兒術前及術后7 d的炎癥反應指標如白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、C-反應蛋白(CRP)。④兩組術前及術后血清MMP-2、TIMP-2水平：記錄兩組患兒術前及術后7 d的MMP-2、TIMP-2水平及其變化情況。⑤兩組術后并發癥發生情況：觀察并對比兩組患兒術后半年內并發癥(反流性膽管炎、膽瘺、吻合口狹窄等)的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組手術情況及術后恢復狀況對比 兩組的手術情況(手術平均時間、術中出血量)以及術后恢復情況(術后腸鳴音恢復時間、肛門第一次排氣時間)相比，干預組均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況及術后恢復狀況對比

2.2 兩組術前及術后肝功能指標對比 兩組患兒術前ALT、GGT、TB等肝功能指標對比均無統計學差異(均P>0.05)；術后，兩組患兒的ALT、GGT、TB均顯著低于術前(均P<0.05)，其中干預組患兒ALT、GGT的下降程度均顯著高于對照組(均P<0.05)；而與對照組相比，術后TB的下降程度差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后肝功能指標對比

2.3 兩組術前及術后炎性反應指標對比 兩組患兒術前IL-6、IL-8、CRP等炎性反應指標比較均無統計學差異(均P>0.05)；術后，兩組患兒的上述炎性反應指標均顯著低于術前，且與對照組比較干預組上述指標的下降程度均更高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后炎性反應指標對比

2.4 兩組術前及術后MMP-2、TIMP-2水平對比 兩組患兒術前MMP-2、TIMP-2水平比較均無統計學差異(均P>0.05)；術后，兩組患兒的MMP-2、TIMP-2水平均顯著低于術前，且與對照組比較干預組MMP-2、TIMP-2水平的下降程度均更高(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后MMP-2、TIMP-2水平對比(mg/L)

2.5 兩組術后并發癥發生情況對比 對照組術后半年內發生反流性膽管炎8例、膽瘺1例、吻合口狹窄1例；干預組術后發生反流性膽管炎1例、膽瘺1例、吻合口狹窄1例，對照組并發癥的總發生率為33.33%，顯著高于干預組(10.00%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.812，P=0.028)；其中對照組反流性膽管炎的發生率為26.67%，顯著高于干預組(3.33%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.706，P=0.030)。

3 討 論

先天性膽總管囊腫早期癥狀比較隱匿，因此患兒家屬易忽略隱匿的癥狀，導致病情延誤[10]。膽總管囊腫可導致膽管癌、膽管炎和膽結石等并發癥，可對患兒的身體健康造成嚴重威脅，并且給家屬帶來極大的心理壓力[11-13]。因此，探究一種有效的治療方法是當前臨床工作的關鍵。

隨著科技發展和進步，以及對先天性膽總管囊腫發病機制的深度了解、臨床檢出率的不斷升高以及治療方法的不斷創新或改進，多種術式均被證明有效，其中以膽管空腸Roux-en-Y吻合術的臨床應用最多[14-15]。然而，因為該術式需離斷腸管，因此可導致電生理紊亂，致使空腸蠕動障礙甚至反向蠕動，所以患兒可出現腹脹、腹痛等不適，并且易發生術后膽汁反流甚至誘發反流性膽管炎[16]。即使采用Warren在此基礎上改良而來的肝總管空腸袢式吻合術，雖不需切斷空腸且操作相對簡單，但依舊存在食糜反流誘發反流性膽管炎的臨床風險[17]。因此，探究一種對腸功能影響小且治療安全性高的術式有重要的意義。

由于膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術，可以在不切斷空腸的前提下，僅在膽管空腸吻合口與空腸側側吻合口之間進行結扎，因此手術相對簡單，且可以避免肝總管逆流[7,18]。在本研究中，采用膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術治療干預組患兒，其手術平均時間、術中出血量以及術后患兒的腸鳴音恢復時間、肛門第一次排氣時間均顯著低于接受膽管空腸Roux-en-Y吻合術的對照組患兒，該結果充分證實，膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術操作相對簡便且安全，而且對患兒腸道功能的影響也相對較小。

隨后，通過對肝功能指標、炎癥反應指標等的進一步觀察顯示，兩組患兒接受手術后的上述指標均顯著低于術前，且其中干預組ALT、GGT、IL-6、IL-8、CRP的改善程度均顯著優于對照組，而TB的改善程度也與接受經典膽管空腸Roux-en-Y吻合術的對照組患兒無統計學差異。結果表明，對患兒進行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術治療，可有效改善其肝功能，并減輕炎癥反應程度，進而提高手術治療的有效率。由于MMP-2具有降解細胞外基質、參與炎癥反應或腫瘤發生的作用，而TIMP-2可抑制MMP-2活性，兩者均存在于先天性膽總管囊腫壁的上皮細胞、基質細胞甚至炎癥細胞中，且膽囊黏膜細胞也有少許表達，有研究發現其與先天性膽總管囊腫的發生、發展有關，且其水平異常升高也可對患兒病情恢復產生不利影響[19-23]，因此患兒的MMP-2、TIMP-2水平可能間接反映其囊腫治療情況。本研究結果顯示，與術前血清MMP-2、TIMP-2水平對比，術后兩組均顯著降低，且干預組患兒MMP-2、TIMP-2水平的改善程度均顯著優于對照組，且術后并發癥的發生率尤其反流性膽管炎的發生率也顯著低于對照組。該研究結果提示，對先天性膽總管囊腫患兒進行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術治療，可有效解除膽總管囊腫，并促進患兒病情恢復。

分析導致上述研究結果的原因，可能因為實施膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術不需切斷空腸，可保留空腸的正常解剖結構，因此不改變腸道正常電生理的完整性，所以術后患兒的腹部癥狀輕微；另外因僅需在吻合口之間進行結扎，因此不僅手術相對簡便，而且可避免食糜流經膽管空腸吻合口，進而避免胰液和腸液以及食糜向肝總管逆流，從而降低了膽道感染等的發生率，并提高了治療安全性[7,18]?？偨Y經驗，術前準確地判斷患兒先天性膽總管囊腫的臨床病理分型、嚴格把握手術適應證并進行充分的術前評估，再施以合理的手術方式，是提高治療效果、改善患兒臨床癥狀的關鍵。

綜上所述，對先天性膽總管囊腫患兒實施膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術治療，不僅可降低術中出血量和手術平均時間，且對術后腸道功能的影響較??；可有效改善患兒肝功能以及炎癥反應水平，而且手術效果理想、術后并發癥少，因此值得進一步推廣和應用。