掃描式葡萄糖監測系統在妊娠期糖尿病患者血糖管理中的應用

王 鈺，徐 琳，呂雅麗，李 婭，李立立，賀菲菲

(西安市人民醫院 西安市第四醫院，陜西 西安710004)

隨著平均生育年齡推遲和飲食結構的改變，我國妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)患者的發生率也逐年增加[1-2]。血糖控制不佳與孕產婦和胎兒不良結局的發生密切相關[3-4]，而指尖采血管理血糖不能全面的評估患者血糖情況，往往頻繁地采血會造成孕婦的心理及性格發生變化，且經常會遺漏低血糖或高血糖事件，造成難以承擔的后果。因此，全面、精細地掌握妊娠期糖尿病患者血糖波動狀況與優化降糖治療方案具有重要的臨床意義，這也迫切地需要更為先進、科學的血糖監測技術。掃描式葡萄糖監測(Flash glucose monitoring，FGM)系統是近年來新出現的血糖管理手段。目前已在國內開展，但尚未推廣[5]。本研究探討了FGM系統管理妊娠期血糖的有效性和安全性及妊娠結局，為妊娠期血糖管理積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年6月至2020年5月在西安市人民醫院(西安市第四醫院)門診及住院就診的妊娠期糖尿病患者60例，均于孕24～28周經臨床確診，診斷標準參考美國糖尿病學會2020年《妊娠合并糖尿病診治指南》[6]。充分告知并隨機分為兩組，各30 例，觀察組年齡24～39歲，平均(28.3±5.2)歲，初產婦16例，經產婦14例，平均體重指數(22.9±2.8)kg/m2；對照組年齡23～38歲，平均(30.3±3.5)歲，初產婦17例，經產婦13例，平均體重指數(23.1±3.2)kg/m2。兩組患者的年齡、產次、分娩類型、體重指數等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。該方案已獲西安市人民醫院倫理委員會批準。病例納入標準：孕 24～28 周診斷為 GDM 的患者；單胎妊娠；孕婦經過個體化連續治療 2周后空腹血糖(FPG)超過5.3 mmol/L或(和)餐后 餐后2 h血糖(2hPG)超過 6.7 mmol/L者。排除標準：2型糖尿病合并妊娠或1型糖尿病；合并有甲狀腺疾病；妊娠期高血壓疾病患者；嚴重肝腎功能異常；嚴重的糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等。

1.2 研究方法 ①觀察組采用FGM管理血糖：采用輔理善瞬感醫院用FGM(雅培公司)進行為期14 d的動態血糖監測，有效監測血糖范圍為2.2～27.8 mmol/L，并讀取血糖>3.5 mmol/L且<7.8 mmol/L 的葡萄糖目標范圍內時間(Time in range,TIR);佩戴方法：選擇患者上臂外側為植入點，常規消毒，繃緊穿刺點皮膚，右手持傳感器靠近皮膚并按下，確保敷貼牢固，并進行初始化，系統開始啟動工作。②對照組采用指尖血管理血糖：采集患者每日三餐前30 min及進食第一口食物后2 h、睡前共7次即時血糖，并告知患者血糖值;指尖血管理血糖計算TIR的血糖檢測頻次至少為三餐前后和睡前這7次[7]。③根據患者血糖給予飲食及運動指導，并給予必要的胰島素治療[餐前短效胰島素及(或)基礎胰島素]。

1.3 觀察指標 ①兩組患者血糖達標時間、低血糖發生次數：血糖控制目標為FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L[8]；低血糖指標：指尖血糖3.9 mmol/L以下，或依據《中國動態血糖監測臨床應用指南》[9]，血糖未超過3.9 mmol/L 且持續時間超過30 min者即診斷為低血糖。②試驗前后FPG、2hPG水平，治療12周后的糖化血紅蛋白(HbA1c)、TIR。③追蹤觀察兩組患者妊娠結局：包括羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產、剖宮產等妊娠結局，并觀察大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖等的發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者血糖達標時間、FPG、2hPG、HbA1c水平比較 見表1(圖1、2)。兩組HbA1c比較差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組血糖達標時間、FPG、2hPG和低血糖發生率與對照組相比明顯減少，且觀察組的 TIR長于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。從血糖變化趨勢圖上發現，觀察組的FPG、2hPG達到控制目標的天數明顯少于對照組(P<0.05)。

表1 兩組血糖指標情況比較

注：與對照組相比，*P<0.05

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組孕產婦和圍產兒結局比較 見表2。與對照組比較觀察組的剖宮產率明顯減少(P<0.05)，兩組孕婦羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組的圍產兒結局包括大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖發生率等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組孕產婦及圍產兒結局比較[例(%)]

3 討 論

GDM患者的血糖管理存在一定的難度，一方面，妊娠期血清維生素D水平的下降與白細胞介素17(IL-17)水平的升高具有一定胰島素抵抗效果[10]；另一方面，GDM患者目標血糖的范圍較為狹窄，嚴格控制血糖的同時，又會增加低血糖風險[11]。部分研究表明GDM患者的圍產期和長期后代結局與妊娠期間的血糖控制直接相關[12]。因此，維持GDM患者的血糖穩定至關重要。

妊娠期間GDM患者全天血糖波動較大，然而指尖血糖監測只對特定時間點的血糖水平進行了監測，對平日內的血糖波動并沒有得到及時反映，往往引起降糖不及時，對孕婦和胎兒造成不良的結局[13-14]。近年來新技術FGM的開展改變了這一現狀，它不僅能實時顯示即刻血糖值和血糖變化趨勢，而且還能對當前及即將發生的高、低血糖進行報警或預警，使降糖藥物調整和低血糖糾正更為及時，并在一定程度上減少了指尖血管理血糖帶來的疼痛、人為誤差等問題。Scott等[15]研究指出未見GDM患者與FGM相關的不良事件，表明FGM對GDM患者具有良好的安全性。目前在國內該技術已初步應用于2型糖尿病和1型糖尿病的臨床診治[16-17]，但在GDM患者中應用不多。

TIR是指24 h內葡萄糖在目標范圍內的時間或其所占百分比，2019年國際糖尿病先進技術與治療大會(ATTD)設置GDM患者血糖的目標范圍為3.5～7.8 mmol/L[18]。FGM每小時可測4次血糖，每天記錄 96 次，可連續監測2周[6]。其監測頻率高、持續時間長、所得 TIR 有一定代表性。在臨床治療方面，TIR 的變化往往能夠全面反映血糖情況，為患者下一步的治療方案帶來理論依據。目前已有研究和證據肯定了TIR在臨床試驗評估以及治療方案制訂等方面的積極意義[19]。2020 年美國糖尿病學會(ADA)也推薦將 TIR 作為糖尿病患者血糖管理的指標[20]。 本研究中觀察組在14 d后測得的 TIR長于對照組。

本組資料對照組血糖達標時間約為12 d，觀察組約為7 d，提示FGM更有利于血糖控制。在FPG和2hPG方面，最終測得的觀察組血糖值與對照組相比明顯減少。本次研究將血糖控制目標設置為FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L，從血糖變化趨勢圖上可以發現觀察組的FPG值在約為第8天時就可以達到控制目標,2hPG在約為第7天時就可以達到控制目標，相比對照組時間明顯提前。另外，在發生低血糖方面，觀察組低血糖發生率明顯低于對照組，表明FGM能更早識別低血糖反應,發揮預警作用。HbA1c值是反應近2～3個月的平均血糖水平[21]，本次試驗結果表明兩組HbA1c水平比較差異無統計學意義，這可能與觀察時間較短相關。

本研究發現，觀察組剖宮產率明顯低于對照組，這可能是由于FGM使得血糖得到有效控制，血糖劇烈波動較少，血糖毒性及糖基化終末產物減少所致。然而，兩組孕婦羊水異常、胎膜早破、胎盤早剝、早產以及新生兒低血糖等方面比較差異均無統計學意義，兩組的大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒低血糖發生率等比較差異也無統計學意義，表明FGM并不會對妊娠結局發揮決定性作用，血糖在母嬰并發癥方面并不是主要影響因素。雖然本次結果顯示出FGM在GDM患者血糖管理中具有良好臨床效益，其中包括能夠及時地反饋患者血糖信息，以便作出相應的飲食和胰島素調整，同時能夠降低低血糖以及剖宮產率的發生等。但對于具體的高齡產婦、以及是否對患者的生活質量具有影響，這些將是下一步工作的重點。

總之，FGM能夠改善GDM孕婦的血糖控制，減少血糖波動以及低血糖的發生，并在一定程度上影響著妊娠結局，使GDM孕婦的剖宮產率明顯減少，為妊娠期血糖管理積累了經驗。