兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶Val158met基因多態(tài)性與榆林地區(qū)婦科患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)關(guān)系研究

王 雄，高芳芳，賀 峰

(1.榆林市星元醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000)

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(Catechol-O-methyl transferase，COMT)能夠催化兒茶酚底物的甲基化，在兒茶酚胺的代謝中發(fā)揮作用，以調(diào)節(jié)腦啡肽和兒茶酚胺的水平，與人體的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)，其作用包括雌激素和多酚[1-4]。其經(jīng)典功能的探索已有50多年，但COMT在其他途徑和疾病中的作用不斷擴(kuò)大已成為近年來(lái)積極研究的主題。COMT參與神經(jīng)類疾病，主要在知覺(jué)、睡眠調(diào)節(jié)、成癮行為和情緒、行為、認(rèn)知、疼痛處理和及神經(jīng)變性相關(guān)神經(jīng)生物學(xué)方面發(fā)揮作用[5-7]。COMT功能突變位點(diǎn)通常出現(xiàn)在472A/G處[8]，人們會(huì)將其稱為COMT Val158met基因多態(tài)性。COMT的熱穩(wěn)定性與其生理活性成正相關(guān)，此突變(A/A)在一定程度上會(huì)影響COMT，降低其熱穩(wěn)定性，同時(shí)在一定程度上降低其生理活性，相對(duì)應(yīng)的降幅達(dá)到了3～4倍，在這種背景下疼痛敏感性就會(huì)顯著提高[9-10]。芬太尼是COMT Val158met基因多態(tài)性患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的理想藥物，不過(guò)群體內(nèi)差異非常大[11]。本研究以榆林地區(qū)漢族婦科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討其COMT Val158met基因多態(tài)性分布所展現(xiàn)出的差異，在此基礎(chǔ)之上實(shí)現(xiàn)對(duì)芬太尼術(shù)后PCIA用量及效果的有效評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年5月榆林市星元醫(yī)院漢族婦科手術(shù)患者121例，年齡25～60歲，平均(30.8±2.4)歲；身高為155～167 cm，平均(162.3±5.2)cm；體重55～73 kg，平均(62±7.4)kg；行子宮肌瘤剔除術(shù)72例，行子宮全切術(shù)30例，行卵巢損切除術(shù)19例。所有患者行全身麻醉，平均麻醉時(shí)間(110±15.8)min，術(shù)中切口長(zhǎng)度平均(6.8±0.9)cm，平均手術(shù)時(shí)間(95±12.6)min。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者在榆林地區(qū)生活的三代皆為漢族且無(wú)血緣關(guān)系；年齡20～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；于全身麻醉下行擇期開(kāi)腹手術(shù)，且愿意使用芬太尼術(shù)后PCIA泵。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。患者或其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛 患者需要實(shí)施全身麻醉，這一階段麻醉的誘導(dǎo)、維持以及抗肌肉松弛劑的使用是相同的，并在患者氣管導(dǎo)管被拔除后進(jìn)行視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分。如果VAS>4分，此時(shí)間斷5 min靜注芬太尼20 μg，待VAS≤4 分后選擇連接PCIA泵。芬太尼和托烷司瓊劑量分別為15 μg/kg和10 mg，再用生理鹽水稀釋，終體積100 ml。自控給液量0.5 ml，背景輸注速率2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。如果VAS≤4分，患者經(jīng)過(guò)觀察后并沒(méi)有出現(xiàn)特別嚴(yán)重的惡心嘔吐情況，神智相對(duì)正常，即可轉(zhuǎn)到病房。記錄術(shù)后6、24、48 h芬太尼用量，以及血氧飽和度(SpO2)、VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，期間使患者處于安靜狀態(tài)。

1.3 基因檢測(cè)

1.3.1 樣本收集：于麻醉誘導(dǎo)前15 min應(yīng)用一次性采血針抽取患者外周靜脈血2 ml，放于盛有800 μl乙二胺四乙酸二鉀(EDTAK2)的抗凝管中，置于冰箱中-80 ℃保存待測(cè)。

1.3.2 樣本檢測(cè)：采用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-RFLP)對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)。①針對(duì)17號(hào)染色體基因(STAT3)的兩個(gè)單核苷酸多態(tài)性(SNP)位點(diǎn)rs1053005和rs744166設(shè)計(jì)引物，上、下游序列分別為5’-ACTGTGGCTACTCAGCTGTG-3’和5’-CCTTTTTCCAGGTCTGACAA-3’。②PCR反應(yīng)體系：Taq DNA聚合酶0.1 μl，上、下游引物各0.2 μl，10×緩沖液1.5 μl，dNTP混合物0.3 μl，基因組DNA模板0.5 μl，氯化鎂1.2 μl，通過(guò)添加蒸餾水使最終體積達(dá)到20 μl。③PCR反應(yīng)條件：95 ℃ 3 min，95 ℃ 30 s，65 ℃ 30 s，72 ℃ 60 s，循環(huán)40次；72 ℃延伸6 min，4 ℃存放。④取10 μl PCR擴(kuò)增產(chǎn)物，采用NIa Ⅲ內(nèi)切酶進(jìn)行消化，提取產(chǎn)物5 μl，Gene Finder核酸染料染色后電泳35 min。⑤野生型純合子(GG)為PCR擴(kuò)增產(chǎn)物被切成1個(gè)片段，大小179 bp；突變型純合子(AA)為PCR擴(kuò)增產(chǎn)物被切成2個(gè)片段，大小分別為140、39 bp；突變型雜合子(GA)為PCR擴(kuò)增產(chǎn)物被切成3個(gè)片段，大小分別為140、39、179 bp。

2 結(jié) 果

2.1 COMT Val158met基因型及等位基因頻率分布 121例患者中，基因型為AA患者23例(19.0%)，基因型為GA的患者58例(47.9%)，基因型為GG的患者40例(33.1%)。等位基因中，基因?yàn)锳者36例(29.8%)，基因?yàn)镚者85例(70.2%)。

2.2 不同基因型患者術(shù)后SpO2、VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見(jiàn)表1。術(shù)后6、24、48 h，對(duì)于GG基因型、AA基因型和GA基因型患者，SpO2、VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 不同基因型患者術(shù)后SpO2、VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.3 不同基因型患者術(shù)后48 h芬太尼用量比較 GG基因型、AA基因型和GA基因型患者術(shù)后48 h芬太尼用量分別為(823.2±102.6)μg、(717.6±89.1)μg和(709.5±98.4)μg。與GG基因型患者相比，AA基因型和GA基因型患者術(shù)后48 h芬太尼用量明顯降低(t=22.372、21.359，均P<0.05)。

3 討 論

研究[12]發(fā)現(xiàn)COMT活性在不同種族之間有所不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COMT中A和G等位基因頻率在歐洲人群中幾乎相等，所以出現(xiàn)的雜合度比較高[13]。低活性單倍型基因AG在種族中的分布也存在明顯差異[14]，白種人中的頻率在49%～54%[15]，然而COMT基因多態(tài)性的分布在北美、高加索及歐洲人群中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。人群中A、G等位基因分布約在50%，其中GA基因型較為多見(jiàn)。亞洲人占18%～30%，非洲人占2.6%～3.6%，非裔美國(guó)人占2.6%。但是G等位基因在中國(guó)和日本人群中占主要地位，約為70%，其中GG基因型最多，AA基因型僅占6%左右[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，榆林地區(qū)漢族婦女COMT Val158met基因型和等位基因分布存在明顯差異，可能與當(dāng)?shù)仫嬍场h(huán)境、遺傳等諸多因素有關(guān)[18]；A等位基因達(dá)到29.8%，G等位基因最多為70.2%；AA基因型和GA基因型患者術(shù)后48 h芬太尼用量明顯少于GG基因型，提示GG基因型可能是個(gè)體差異中誘導(dǎo)芬太尼藥效學(xué)的遺傳因素之一。

研究[18]指出，野生型GG患者腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合位點(diǎn)個(gè)數(shù)明顯低于突變型AA和GA。結(jié)合COMT Val158met突變類型和數(shù)量可以推斷單個(gè)患者對(duì)芬太尼的需求量。根據(jù)已有報(bào)道合理推測(cè)，突變型AA和GA患者大腦中嗎啡受體結(jié)合位點(diǎn)數(shù)目多，從而提高了患者體內(nèi)疼痛敏感性，因而患者個(gè)體阿片受體出現(xiàn)了代償性上調(diào)，致使患者對(duì)阿片類敏感性增加，因此患者術(shù)后PCIA中芬太尼的需求量降低。據(jù)此可針對(duì)患者個(gè)體間差異來(lái)區(qū)別藥物優(yōu)化療效，高效使用藥物。

文獻(xiàn)[19]指出，COMT活性下降可能與COMT Val158met基因突變相關(guān)，當(dāng)患者體內(nèi)兒茶酚增加時(shí)，它會(huì)激活β2、β3腎上腺素受體，引起神經(jīng)元內(nèi)腦啡肽含量降低，導(dǎo)致阿片受體代償性上調(diào)，從而增強(qiáng)了阿片受體疼痛的敏感性，其最終結(jié)果是患者使用的藥物量減少。有研究[20]推測(cè)，腫瘤中COMT活性降低可能會(huì)通過(guò)增強(qiáng)血清和組織雌二醇水平促進(jìn)膽固醇酯積累，從而增加激素依賴性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在癌癥患者使用嗎啡需求量中，COMT Val158met基因多態(tài)性患者的嗎啡需求明顯不同，攜帶GG基因型的癌癥患者使用的嗎啡量最多，攜帶GA基因型的癌癥患者使用的嗎啡量次之，而攜帶基因型AA的癌癥患者使用的嗎啡量最少。

綜上所述，榆林地區(qū)漢族婦科手術(shù)患者芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)存在的明顯差異可能與其當(dāng)?shù)谻OMT Val158met基因多態(tài)性相關(guān)。但由于本研究樣本量有限，結(jié)果穩(wěn)定性不足，因而后期可通過(guò)提高臨床患者樣本量來(lái)增加結(jié)果穩(wěn)定性。