七氟烷吸入全麻后持續泵入右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除患者鎮痛效果研究

任學智，田芳玲,李 丹

(1.北京市第六醫院麻醉科,北京100007;2.秦皇島市第二醫院綜合科，河北 秦皇島066000)

腹腔鏡膽囊切除術是外科常見術式，其具備的操作安全、創傷小、恢復快、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小等優勢，逐漸替代開腹外科手術，成為治療膽囊疾病的首選方案[1-2]。雖然腹腔鏡術后疼痛輕，但仍存在無法避免的疼痛情況，給患者身體及心理造成極大創傷，影響了患者術后睡眠及心理狀態，并會延長患者康復時間、住院時間，增加治療費用[3]。同時二氧化碳氣腹建立后，會刺激腹膜，誘發內臟痛。因此術后鎮痛仍是臨床亟需解決的問題。通過超前鎮痛抑制機體痛覺敏感性，減輕術后疼痛。既往臨床常用芬太尼、曲馬多等藥物進行術后鎮痛，但阿片類藥物不良反應多，比如胃腸道不適、呼吸抑制等，影響患者安全恢復[4]。近年來，α2腎上腺素能受體激動劑應用于臨床后，逐漸發現該藥有強大的輔助麻醉、術后鎮痛、疼痛治療、術后鎮靜等作用，其輔助作用已被肯定[5]。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具備獨特的藥理學特性，并在手術麻醉、成人重癥監護室(ICU)等領域得到令人矚目的應用價值[6-7]。但該藥在腹腔鏡手術及七氟烷麻醉中的應用報道較少，故我們設計這項試驗，探討七氟烷吸入全麻后持續泵入右美托咪定的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2020年12月期間收治的90例腹腔鏡膽囊切除術患者，按摸球法分為兩組，即七氟烷吸入麻醉組(SEV組)45例，男25例，女20例；年齡20～76歲，平均(48.68±5.36)歲；原發疾病：急性膽囊炎23例，慢性膽囊炎13例，膽囊結石9例；體重指數18～28 kg/m2，平均(22.98±1.08)kg/m2；麻醉ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級26例。七氟烷復合右美托咪定組(DEX組)45例，男23例，女22例；年齡20～78歲，平均(50.01±5.48)歲；原發疾病：急性膽囊炎20例，慢性膽囊炎15例，膽囊結石10例；體重指數18～28 kg/m2，平均(23.01±1.04)kg/m2；麻醉ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級28例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比。病例納入標準：①入組患者均在自愿接受腹腔鏡膽囊切除術；②初次腹腔鏡手術；③無麻醉藥物過敏史；④手術耐受性好；⑤精神良好，認知清晰；⑥對研究知情，并簽署了同意書。排除標準：①存在凝血功能障礙、血液疾病、全身感染者；②伴胰腺炎、肝炎、膽管炎、膽管梗阻等疾病者；③合并惡性腫瘤、多臟器疾病、肝腎功能障礙、腹腔粘連者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.2 麻醉方法 兩組由同一組經驗豐富、專業性強的手術與麻醉醫師操作。兩組患者入室前30 min取阿托品(國藥準字H12020382)0.5 mg，肌肉注射；入室后靜脈通路開放，靜滴乳酸林格液，常規心電監護。DEX組：先給右美托咪定(國藥準字H20090248)3 μg/(kg·h)，SEV組：先給瑞芬太尼(國藥準字H20030198)0.2 μg/(kg·min)，5 min后進行麻醉誘導：丙泊酚(國藥準字H20123138)1.5～2.0 mg/kg，靜滴，芬太尼(國藥準字H20123297)2.5 μg/kg、順阿曲庫銨(國藥準字H20090202)0.15 mg/kg，靜滴；隨后氣管插管，吸入3%七氟烷(國藥準字H20070172)，吸氧速度2 L/min。負荷量泵注10 min后，更改為麻醉維持，DEX組右美托咪定0.3 μg/(kg·h)；SEV組瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)。手術結束前可注射托烷司瓊(國藥準字H20060460)6 mg；氣腹停止后，關閉七氟烷吸入，氧流量為6 L/min，縫皮時停止給藥。手術結束后給阿托品0.5 mg、新斯的明(國藥準字H31021570)1 mg，并送入麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標 ①術后蘇醒質量：觀察并統計患者睜眼、拔管、定向力恢復以及蘇醒室停留時間。②術后恢復質量：觀察并統計患者自訴肛門排氣、進軟食以及住院時間。③術中血流動力學變化：記錄患者術前、氣腹建立、膽囊切除、手術結束時的心率、平均動脈壓的變化。④疼痛程度：待患者體征穩定、意識清醒后，評估患者術后0.5、1、2、6 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分量表(VAS)[8]評價，0分：未產生疼痛；10分：疼痛劇烈，需要采用藥物處理；1～3分、4～6分、7～9分分別輕微、中度、重度的疼痛水平。⑤鎮靜情況：評估患者術后0.5、1、2、6 h的鎮靜程度，采用Ramsay評分法[9]，1分：意識清醒，存在焦慮、躁動等行為；2分：清醒，鎮靜輕微，定向力正常；3分：意識清醒，對指令行為存在反應；4分：對光亮、聲音存在輕微的反應；5分：沉睡，對光亮、聲音的反應較為遲鈍；6分：對光亮、聲音未產生反應。⑥應激反應：于麻醉誘導前采集空腹靜脈血3 ml，以及氣腹建立、拔管后的靜脈血3 ml,3000 r/min，離心10 min,采用放射免疫法檢測患者血清皮質醇(COR)、去甲腎上腺素(NA)表達水平。⑦不良反應：記錄患者與麻醉藥物相關的不良反應，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動等。

2 結 果

2.1 兩組術中血流動力學比較 兩組術前心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組在氣腹建立、膽囊切除、拔管時的心率、平均動脈壓有所升高(均P<0.05)，但DEX組術后氣腹建立、膽囊切除、拔管時的心率、平均動脈壓均低于SEV組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中血流動力學比較

2.2 兩組不同時間點應激指標比較 兩組麻醉誘導前應激指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，氣腹建立、拔管后的血清應激反應指標均有所升高(均P<0.05)，但DEX組的血清應激反應指標低于SEV組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點應激指標比較(μg/L)

2.3 兩組術后蘇醒質量及恢復質量比較 DEX組拔管、自訴肛門排氣時間短于SEV組，呼喚睜眼時間長于SEV組(均P<0.05)，兩組蘇醒室停留時間、進軟食以及住院時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后蘇醒質量及恢復質量比較

2.4 兩組不同時間點疼痛VAS評分比較 DEX組術后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間點疼痛VAS評分比較(分)

2.5 兩組術后不同時間點鎮靜程度比較 DEX組術后0.5、1 h鎮靜程度好于SEV組(P<0.05)，兩組術后2、6 h的鎮靜程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后不同時間點鎮靜程度比較(分)

2.6 不良反應 DEX組有1例惡心嘔吐，1例寒戰，2例心動過緩，占8.89%；SEV組有1例低血壓，6例惡心嘔吐，1例寒戰，1例躁動，2例心動過速，3例拔管期嗆咳，占31.11%；兩組不良反應發生情況比較差異有統計學意義(χ2=5.625，P=0.018)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術是目前臨床治療膽囊疾病的首選方案，其效果得到研究肯定。但患者術中需要建立二氧化碳氣腹，術中氣腹建立、體位改變以及術后二氧化碳溶解吸收等，會引起術后疼痛情況；同時腹腔鏡術后疼痛復雜，不僅包括切口疼痛，而且氣腹建立會誘發局部組織酸中毒、內臟黏膜缺血，誘發疼痛；此外氣腹建立所形成的張力會在一定程度上牽拉肌纖維，損傷膈神經，誘發肩部反射性疼痛[10]。此時術后疼痛會給患者生理、軀體、精神帶來損害，延長術后恢復時間，增加治療費用。同時隨著人們舒適要求的提高，術后鎮痛受到廣大醫師及患者的關注。良好、有效的鎮痛效果可以減輕患者術后應激反應，使其盡快接受康復鍛煉、離床活動，減少尿潴留的發生，促進胃腸蠕動，縮短其術后排氣時間[11]。阿片類藥物是術后鎮痛的有效藥物，其中舒芬太尼鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，安全性高，鎮痛活性強，作用持久，反復給藥的蓄積量小；但應用后的惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、鎮靜過度等不良反應多，使其應用受限[12]。瑞芬太尼的鎮痛效果優于芬太尼，持續時間短，可以使患者能夠等得到快速、安全的蘇醒。但該藥容易誘發術后痛覺過敏，降低機體疼痛閾值，增加術后疼痛；同時瑞芬太尼容易引起惡心嘔吐、平滑肌張力增加、呼吸遺忘等不良反應，而且突然停藥后容易誘發痛覺反跳、超敏反應等，增加術后疼痛程度[13]。

右美托咪定作為新型麻醉藥物，其鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用已得到研究肯定。Du 等[14]證實右美托咪定應用可減輕老年腹腔鏡膽囊切除術患者的疼痛程度，減少術后48 h內患者自控靜脈鎮痛的時間。Hamed等[15]證實腹腔鏡手術患者七氟烷麻醉期間采用右美托咪定，較瑞芬太尼相比，可以控制術后疼痛程度，只需要接受一次挽救性鎮痛措施，減少鎮痛藥物的劑量。本組研究，DEX組術后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV組，術后0.5、1 h鎮靜程度好于SEV組。結果說明七氟烷麻醉時復合右美托咪定，鎮痛、鎮靜作用更為顯著。原因是瑞芬太尼會增加機體疼痛過敏、超敏反應，而且半衰期短，鎮痛、鎮靜效果欠佳；右美托咪定通過下調神經的性興奮性，降低去甲腎上腺素的分泌量，起到顯著的鎮靜、鎮痛作用[16]。

由于腹腔鏡手術中氣腹建立以及手術操作會誘發機體強烈的應激反應，影響患者呼吸、循環、神經等系統；同時手術結束后，患者原有的病理生理改變、長期麻醉藥物應用等，會延長吸入麻醉藥物的排出速度，此時保護性反射功能尚未恢復，容易引起血壓升高、心率加快、心臟做功增加，導致心血管系統反應過度，誘發各種并發癥發生[17]。此外氣管插管刺激、手術操作疼痛等，會增加交感腎上腺軸的興奮性以及內源性兒茶酚胺的釋放，導致患者血壓升高、心動過速等[18]。COR、NA是反映機體應激反應的重要指標，可以準確反映腎上腺皮質軸的功能，機體在受到損傷、刺激后，會使兩者表達明顯升高。本組研究，DEX組術后氣腹建立、膽囊切除、拔管時的心率、平均動脈壓均低于SEV組，氣腹建立、拔管后的血清應激反應低于SEV組。DEX組拔管、自訴肛門排氣時間短于SEV組，呼喚睜眼、定向力恢復時間長于SEV組，不良反應占8.89%低于SEV組的31.11%。結果發現采用右美托咪定可以降低手術應激反應，維持術中穩定的血流動力學，且能加快患者術后肛門排氣速度，減少不良反應的發生。馬世軍等[19]報道右美托咪定應用后的并發癥13.33%低于對照組的30.67%，且血清COR、NA表達低于對照組，故再次證實右美托咪定的應用效果。原因是采用右美托咪定持續泵入，能在短時間內將藥物分布在全身區域，使患者能盡快進入睡眠狀態，發揮顯著、快速的鎮靜效果；同時右美托咪定對α2受體的激動效應，協同阿片類藥物阻斷痛覺神經遞質的釋放過程，產生節約性鎮痛作用；此外該藥可以降低機體交感神經張力，促進迷走神經的興奮性，降低機體應激反應，使心率減慢、血壓下降，維持穩定的血流動力學，而患者得到有效的鎮痛效果，可以減輕患者術后應激反應，使其盡快接受康復鍛煉、離床活動，減少尿潴留的發生，促進胃腸蠕動，縮短其術后排氣時間，加快患者康復速度[20]。

綜上所述，七氟烷吸入全麻后持續泵入右美托咪定，可減輕腹腔鏡膽囊切除術患者的疼痛程度，降低手術應激反應、安全性高、恢復快。