血清TFF1在原發性肝癌診斷及預后評估中的價值①

張志鋒 孫業富 王旋 沈預程（揚州市職業大學醫學院，揚州225009）

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）（簡稱肝癌）是一種較為常見的惡性腫瘤，其預后差、病死率高，對人類健康和生命威脅較大。肝癌一般在早期較難發現，發現時大多已進展到中晚期。當前臨床普遍認為，提高肝癌早期診斷率、盡早治療是改善肝癌患者預后的重要手段之一。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是目前臨床診斷原發性肝癌最常用的血清標志物，但其靈敏度較差，容易造成早期原發性肝癌的漏診［1］。因此，尋找新的血清腫瘤標志物用于原發性肝癌輔助診斷以及預后評估具有重要意義。三葉因子1（trefoil factor 1，TFF1）是一種胃腸道激素，其主要由消化道黏液細胞分泌而成［1-2］。研究發現TFF1在結腸癌、胃癌、乳腺癌等腫瘤的進展、侵襲和轉移中起著促進作用［3-4］。近年來有研究報道TFF1在肝癌組織中陽性率顯著高于正常組織，且在肝癌組織中高表達，提示其可能成為一種新的血清肝癌標志物。因此，本研究探討了血清TFF1檢測在原發性肝癌診斷及預后評估中的價值，旨在為臨床診斷乳腺癌及改善患者預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象選取2016年1～月2019年12月在海安市人民醫院腫瘤科及介入科診治的原發性肝癌患者53例作為肝癌組（PHC組），其中男性32例，女性21例；平均年齡（51.3±14.2）歲，腫瘤直徑：≥5 cm者31例，＜5 cm者22例；HBsAg（+）者37例，HBsAg（-）者16例；肝硬化狀況：伴有肝硬化者35例，無肝硬化者18例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期者21例，Ⅲ～Ⅳ期者32例，AFP水平：≥400 ng/ml者19例，＜400 ng/ml者34例；癌結節個數：單個者20例，≥2個者33例。所有患者符合原發性肝癌規范化診治專家共識的《原發性肝癌臨床診斷與分期標準》，均經臨床、CT、彩超影像學、AFP水平等臨床診斷HCC成立。納入標準：術前未接受過放、化療及介入治療；有較好的依從性，能定期復查或就診者，能順利完成至少12個月隨訪。慢性乙型肝炎組（CHB組）40例，平均年齡（52.4±12.5）歲；肝硬化組（LC組）40例，平均年齡（53.7±15.2）歲。依據2019版《慢性乙型肝炎防治指南》對CHB組和肝硬化組患者進行診斷。所選患者均無甲、丙、丁、戊肝炎合并感染，并排除自身免疫性疾病、酒精性肝病等；未含孕婦、哺乳期婦女以及合并有如心臟病等其他嚴重疾病患者。健康對照組（NC組）選取同期在本院體檢健康人群30例，年齡（51.9±13.6）歲，均無腎臟、肝臟、心血管及其他疾病。本研究獲得海安人民醫院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.1.2 試劑及儀器TFF1試劑盒購自上海超研生物科技有限公司。線性范圍：0.215～13.760 ng/ml，cut-off：5.75 ng/ml。ELISA檢 測儀 購 自 美 國BOIRAD公司；AFP試劑盒購自羅氏公式；使用德國羅氏公司e6000-E601型全自動電化學分析儀檢測，參考范圍＜20 ng/ml。

1.2 方法PHC患者在肝癌切除術前靜脈采血4 ml；慢性乙型肝炎組、肝硬化組入院后采血4 ml；健康對照組于體檢當日采靜脈血4 ml，及時分離血清，置于-80℃冰箱保存。采用ELISA法檢測各組血清TFF1水平，化學發光法檢測各組AFP水平。

1.3 隨訪研究對象排除標準中已排除失訪患者，因此53例肝癌患者均完成了術后的隨訪，以第一次手術日期定為隨訪開始時間，隨訪方式主要以門診復查和電話為主，中位隨訪時間為9.3個月，隨訪時間范圍為5～13個月。

1.4 統計學處理用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量數據如呈正態分布則以±s表示，多組均數比較使用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，當呈偏態分布時，以中位數（四分位數間距）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率及復發率比較采用Log-rank檢驗。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線評估血清TFF1、AFP對肝癌診斷的價值，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血清TFF1在4組受試者血清中的表達肝癌組血清AFP及TFF1水平顯著高于肝硬化組、慢性乙型肝炎組以及健康對照組，差異均具有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 血清TFF1四組受試者中的表達Tab.1 Expression of serum TFF1 in four groups of subjects

2.2 血清TFF1在原發性肝癌診斷中的價值診斷原發性肝癌時TFF1、AFP的ROC曲線下面積分別為0.747、0.744；聯合檢測AUC為0.821，高于單項檢測。單項檢測時TFF1敏感度為67.65%，AFP的敏感度為57.39%；二者聯合檢測診斷原發性肝癌時，AUC為0.821，敏感度提高到81.32%。見表2、圖1。

圖1 血清TFF1在原發性肝癌診斷中的價值Fig.1 Value of serum TFF1 in diagnosis of primary hepatic carcinoma

表2 血清TFF1在原發性肝癌診斷中的價值Tab.2 Value of serum TFF1 in diagnosis of primary hepatic carcinoma

2.3 血清TFF1與肝癌不同臨床特征的關系進一步分析血清TFF1與肝癌患者臨床特征的關系，結果顯示血清TFF1水平與腫瘤大小以及TNM分期有關（P＜0.05），與腫瘤數目、AFP水平、HBV感染以及有無肝硬化無關（P＞0.05）。見表3。

表3 血清TFF1與肝癌不同臨床特征的關系Tab.3 Relationship between serum TFF1 and different clinical characteristics of liver cancer

2.4 隨訪情況隨訪期間共有14例患者死亡，21例復發，復發部位分別是肝內18例、肺部1例、腹腔1例、全身多發性轉移1例。

2.5 肝癌患者術前不同血清TFF1濃度的患者預后情況比較以臨界值（5.75 ng/ml）作為截斷值，將肝癌患者分為TFF1高水平組（TFF1＞5.75 ng/ml）35例、低水平組（TFF1≤5.75 ng/ml）18例。術前TFF1高水平組患者術后4個月、8個月及12個月的生存率分別為100%、82.86%、62.85%；而TFF1低水平組患者術后4個月、8個月及其12個月的生存率分別為100%、94.44%、94.44%，Log-rank法比較顯示兩組間存在明顯統計學差異（P=0.015）。此外，TFF1高水平患者術后4個月、8個月及12個月的腫瘤復發率分別為5.71%、34.28%、54.29%；TFF1低水平組患者術后4個月、8個月及12個月的腫瘤復發率分別為0%、5.56%、11.11%，兩組間差異存在明顯統計學意義（P=0.009）。見圖2、3。

圖2 不同血清TFF1濃度的患者生存情況比較Fig.2 Comparison of patients′survival under different serum TFF1 concentrations

圖3 不同血清TFF1濃度的患者復發情況比較Fig.3 Comparison of relapses in patients with different serum TFF1 concentrations

3 討論

TFF1是三葉因子家族成員之一，是一種小分子多肽，主要來源于胃腸道黏液細胞［5］。研究發現TFF1是一種重要的癌基因，可高表達于多種腫瘤組織及患者血清中，參與腫瘤細胞增殖和凋亡的調控，在癌細胞轉移和腫瘤血管形成中也發揮重要作用。LEUNG等［6］研究發現TFF1在胃癌中的表達顯著低于癌旁組織和正常胃黏膜，且TFF1陽性率逐漸升高，表明TFF1進行性缺失與早期胃癌的發生有關。與在胃癌中表達情況不同，TFF1在其他的一些實體瘤組織和患者血清中高水平表達，其被認為是一種致癌基因。研究發現TFF1在乳腺癌患者血清中高表達，其參與了乳腺癌的發生發展，在乳腺癌的診斷及預后評估方面有一定價值［7］。KORNPRAT等［8］報道TFF1在原發性和轉移性膽囊癌中的表達顯著高于正常膽囊黏膜和有炎癥的膽囊黏膜。EMAMI等［9］發現TFF1在結腸癌中的表達顯著增高。尚允利等［10］研究報道TFF1在肝癌組織中陽性率顯著高于癌旁組織，其與肝癌的發生發展有關。以往關于TFF1在肝癌中的研究大多集中在肝癌組織中的表達，對于其在原發性肝癌患者外周血中表達的情況未見研究報道。本研究檢測了健康人群、乙型肝炎、肝硬化以及肝癌患者外周血TFF1的表達水平，結果顯示，肝癌組血清AFP及TFF1水平顯著高于肝硬化組、乙型肝炎組以及正常組，提示TFF1的表達可以誘發肝癌的發生，血清TFF1的表達升高對診斷肝癌有重要價值。分析血清TFF1與肝癌不同病理特征的關系后發現，肝癌患者血清TFF1水平與TNM分期相關。表明通過血清TFF1檢測能夠預測患者TNM分期。腫瘤直徑≥5 cm患者血清TFF1水平顯著高于腫瘤直徑＜5 cm患者，提示血清TFF1檢測可輔助腹部超聲檢查腫瘤大小。

目前AFP是肝癌診斷中比較常用的血清標志物，相關研究認為在排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤等疾病后，若持續2個月血清中AFP水平高于200μg/L則可明確診斷為肝癌［11-12］。雖然AFP在肝癌的診斷中具有重要地位，但其并非完美無缺。因此，深入篩選與評價新的肝癌標志物，不但能夠有利于肝癌的診斷與治療，更能為探討肝癌的發生與發展機制提供新思路。本研究通過繪制ROC曲線評估TFF1對肝癌的診斷價值。結果顯示血清TFF1診斷肝癌的AUC為0.747，AFP診斷肝癌的AUC為0.744，提示血清TFF1在肝癌術前診斷中具有一定價值。TFF1與AFP聯合檢測，診斷原發性肝癌的敏感性可提升至81.32%，AUC為0.821。提示，在肝癌的診斷上，外周血TFF1可以和AFP互補，二者聯合檢測可以提高肝癌的診斷準確性。肝癌發病兇險，用血清標志物對其進行診斷時，應將敏感度放在首位，以減少漏診。肝癌患者血清中的TFF1表達與AFP水平無相關性，血清TFF1檢測可能對AFP假陰性肝癌的診斷有一定意義。

對肝癌預后的預測一直是研究熱點，但目前尚缺少有效的手段對術后預后進行預測。雖然影響預后的多種危險因素已經被發現，但因為異質性的存在，其對肝癌預后預測也面臨著巨大挑戰。本研究結果顯示，術前血清TFF1≥5.75 ng/ml組患者術后4個月、8個月及12個月的生存率分別為100%、82.86%、62.85%；與TFF1＜5.75 ng/ml組患者比較，兩組間差異存在明顯統計學意義（P=0.015）。此外，TFF1≥5.75 ng/ml患者術后4個月、8個月及12個月的腫瘤復發率也顯著高于TFF1＜5.75 ng/ml組患者（P=0.009）。由此說明，血清TFF1對于肝癌患者預后具有一定判斷作用，即術前TFF1≥5.75 ng/ml，則患者術后1年更容易出現腫瘤復發，且生存率往往較低。

綜上所述，檢測外周血TFF1可用于原發性肝癌患者的診斷及預后評估。本研究也存在一定的不足，首先本研究樣本量較小，需擴大樣本量進一步確認TFF1對肝癌患者的診斷及預后作用。其次，本研究未對肝癌患者外周血TFF1水平進行動態監測，下一步將動態監測TFF1水平，進一步研究TFF1在肝癌中的應用價值。