多學科診療模式下1 例青少年重度肥胖患者的護理

吳宇婷，朱麗華，孫曉芳（通訊作者）

（1 揚州大學護理學院 江蘇 揚州 225000）

（2 蘇北人民醫院胃腸外科 江蘇 揚州 225000）

（3 蘇北人民醫院內分泌科 江蘇 揚州 225000）

肥胖是基因、環境、飲食、心理等多因素造成的慢性代謝性疾病，對于患有肥胖癥的青少年而言，一旦發生此類并發癥，將嚴重影響其成年之后的身體健康和生活質量。20 世紀90 年代以來，我國兒童超重肥胖率呈快速上升趨勢，2014 年，我國兒童青少年超重和肥胖人數約3 496 萬[1-2]。心理問題能造成肥胖，而肥胖又能引發精神心理疾病等諸多問題[3]，因此，關注肥胖癥患者的身心健康，早期干預、防止并發癥的發生和演變已成為診治、護理過程中的重中之重。減重代謝手術（metabolic bariatric surgery, MBS）是目前唯一長期有效治療嚴重肥胖癥的方法[4]，其中腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）是最常用的術式之一。我院于2018 年7 月收治1 例重度肥胖合并抑郁癥、糖尿病、脂肪肝等多種疾病的青少年患者，在多學科診療下，對該患者采取個案管理模式，行LSG 術后兩年內其減重效果、心理狀態恢復良好，現將護理經驗報告如下。

1.臨床資料

患者，女，18 歲，因“體重進行性加重7 ～8 年”于2018 年7 月3 日收治我院胃腸外科。患者8 年前因面神經炎使用激素治療后，體重進行性增加，7 ～8 年來嘗試多種減肥方法，體重略有下降后反彈明顯，效果不佳。在此期間，患者因肥胖引起心理抑郁，有自殺觀念，曾反復求醫治療，2016 年開始月經周期紊亂，服用中藥調理，效果不佳。現希望通過手術解決肥胖問題，來我院內分泌科門診就診，門診擬“肥胖癥”收住胃腸外科。入院后體格檢查：身高160 cm，體重110 kg，身體體重指數（body mass index, BMI）42.9 kg/m2，腰圍123 cm，臀圍134 cm，腰臀比0.92。血生化檢查提示肝功能異常、高尿酸血癥，葡萄糖耐量試驗、胰島素興奮實驗提示2 型糖尿病，CT 全腹部平掃提示脂肪肝；腹部彩超提示多囊卵巢；臨床心理科評估后：抑郁癥（緩解期）。入院后立即由多學科團隊（multi-disciplinary team,MDT）會診，包括內分泌科、胃腸外科、營養科、康復科、臨床心理科、護理團隊。完善術前檢查，排除手術禁忌后，于2018 年7 月6 日全麻下行腹腔鏡胃旁路術。術程順利，術中生命體征平穩，手術時間2 h，麻醉效佳，出血20 mL，術畢安返病房。

2.護理

2.1 心理護理

研究發現[5-6]，相比于體重正常的青少年，大部分超重或肥胖的青少年更易體驗到強烈的低自我價值感、孤立、挫敗感、壓力、抑郁等負性情緒困擾，嚴重影響其心理健康。本病例患者有多年抑郁癥病史，曾有過自殘行為及自殺的想法；該患者及其家屬術前對于麻醉及腹腔鏡袖狀胃切除術過程較為陌生，擔憂手術效果，針對該患者及其家屬的心理狀況，入院后個案管理師積極主動與其溝通且保持溝通密度，尊重患者的權利和人格；及時告知疾病相關情況，建立良好的護患關系，降低患者的應激反應。術前對患者進行講解，選擇圖文并茂的腹腔鏡胃減容手術宣傳冊、圖片、短視頻等方法，向患者介紹該手術的優點；簡介麻醉方法、手術體位、手術方法、術后治療和護理重點，減輕患者及家屬術前緊張心理，提高其治療信心及依從性。

2.2 加強呼吸功能鍛煉

在肥胖癥患者中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征較為多見[7]，其頸部脂肪壓迫呼吸道，易發生氣道塌陷。該患者重度肥胖，肺通氣雖正常，但自述活動后明顯氣促，伴呼吸困難，且為預防術中麻醉藥物影響呼吸功能及術后CO2氣腹相關并發癥，需在圍手術期加強呼吸功能鍛煉，指導患者進行胸式呼吸訓練、有效咳嗽，提高肺活量，改善肺功能，嚴密觀察夜間睡眠中呼吸、脈搏和血氧飽和度，保證呼吸道通暢。

2.3 飲食護理

由于術后胃容量減少，患者飲食量較術前相比明顯下降，當飲食量大于胃容量會出現不適感甚至嘔吐，此時應避免再進食。營養科根據患者治療方案和術后飲食習慣個性化配餐，以高蛋白質食物為主，囑患者少食多餐，細嚼慢咽，逐漸恢復正常飲食。

2.4 延續護理

患者無圍手術期并發癥，情緒、精神狀態良好，術后第8 d 予以出院，囑出院后保持傷口干燥，控制飲食，加強鍛煉，定期復查體重（BW），BMI，空腹血糖（FPG），血壓（BP），糖化血紅蛋白（HbA1c）；定期隨訪進行心理評估。出院前個案管理師與患者互加微信，加入減重病友微信群，出院后保持聯系密度，定期進行電話隨訪了解患者出院后體質量、心理、生活、工作等多方面情況。患者在術后3 個月各代謝指標明顯好轉；在術后12 個月時，BMI 從術前的42.97 kg/m2降至28.52 kg/m2，生化結果顯示肝功能正常，患者自述月經周期恢復正常，身體健康狀況良好，對自己的體重管理較為滿意。患者術前及術后2 年內代謝指標隨訪，見表1。

表1 患者LSG 術前及術后第3、6、12、24 個月各代謝指標比較

3.小結

個案管理模式是一種全新的護理工作模式和護理服務理念[8]，目前該模式主要應用于癌癥、腫瘤患者，實踐效果良好，肥胖癥的個案管理模式還處于發展當中[9]。MDT 診療模式能使患者得到系統化的治療，加速其康復[10]，該模式在惡性腫瘤、呼吸疾病、神經外科等領域已得到很好實施，而肥胖與代謝病的MDT 診療模式在我國還處于探索階段[11]，專家指出[12]，對肥胖癥患者實施MDT 診療模式是很有必要的。

有研究表明[13]，部分患者的減重代謝手術雖成功，但在出院后的不同時期出現了不同程度的復胖，其潛在原因可能是對肥胖癥患者的個案管理模式不成熟、沒有MDT 的指導和跟蹤。由于肥胖的控制難度大，患者的生活習慣、飲食習慣等短期內改變較為困難，因此為了避免術后反彈，對于肥胖癥患者的個案管理模式不僅局限于院內，還需延伸至院外，其出院后的延續護理更為重要，需個案管理師、MDT 長期跟蹤。本病例肥胖癥患者由于合并抑郁癥、2 型糖尿病、脂肪肝等多種疾病，對于為其診療的醫護人員而言是個挑戰，在患者入院后，采取個案管理與肥胖MDT 相結合的診療模式，在術后取得良好療效，最終對其減重效果的維持、心理狀態的改善較為顯著，本文希望通過此個案總結出部分護理體驗，以期為之后的肥胖癥個案管理模式提供參考。

綜上所述，個案管理結合多學科診療模式對肥胖癥與代謝病患者有必要性，對減重效果和代謝功能恢復具有重要意義。