電刺激生物反饋干預結合康復護理在先天性巨結腸術后肛門失禁患兒中的應用

孫 瑛 尹 強 唐 倩 劉 琴 萬四紅 彭 霞

湖南省兒童醫院普外一科，湖南長沙 410007

先天性巨結腸（hirschsprung’s disease，HD）患兒結直腸遠端缺乏神經細胞控制，導致結直腸難以正常蠕動，患兒易出現排便異常，而隨糞便蓄積于腸道，還可引發重癥感染[1]。手術是治療HD的主要手段，通過切除無神經節細胞的腸段，使正常腸段下拉，與肛門吻合，可改善患兒結直腸功能[2]。但有研究報道，部分HD 患兒術后可出現肛門失禁（fecal incontinence，FI），患兒難以自控肛門排氣或排便，影響患兒身心健康[3]。有關HD 術后FI的發生機制已有研究報道，認為與手術相關的神經損傷有關[4]。臨床可通過協助患兒調整飲食及日常活動，對患兒肛門括約肌進行電刺激生物反饋干預，以改善患兒肛門功能[5]。但目前有關何種方法能迅速改善患兒FI 尚無統一定論。基于此，本研究觀察HD 術后FI 患兒行電刺激生物反饋干預結合康復護理的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月至2019 年12 月某三甲兒童醫院收治的85例HD 患兒作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組43例和觀察組42例。對照組年齡3～6 歲，平均（4.41±1.07）歲；男37例，女6例；HD 分型[6]：長段型11例，短段型3例，普通型26例，全結腸型3例；FI 程度：輕度17例，中度26例。觀察組年齡2～6 歲，平均（4.36±1.15）歲；男35例，女7例；HD 分型：長段型12例，短段型3例，普通型25例，全結腸型2例；FI 程度：輕度18例，中度24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬對本研究內容及實施知情同意。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①符合HD 診斷標準[7]，患兒有頑固性便秘、腸梗阻、反復發作的小腸結腸炎等癥狀；②均于醫院擇期行腹腔鏡HD 根治術；③患兒術后有不自主排便癥狀；④行肛門直腸功能檢查（肛門括約肌肌電圖、直腸肛管測壓、肛門超聲等）結合患兒癥狀確診為FI；⑤FI 反復發作，時間＞1 個月。（2）排除標準：①伴有營養不良；②因腦神經病變引起的大便失禁；③術前便伴有FI；④合并小腸結腸炎；⑤合并腸穿孔。

1.3 方法

1.3.1 常規干預 兩組均實施常規干預，包括監測患兒病情，指導患兒飲食及運動，督促患兒進行肛門康復訓練等。

1.3.2 對照組 實施電刺激生物反饋干預，儀器選用加拿大Urostym 生物反饋電刺激儀，電流強度從0 mA開始逐漸增加，不宜超過20 mA，電刺激頻率設置為10 Hz，波寬為100～400，采用電極棒持續刺激患兒直腸括約肌及附近盆底肌、肛門等神經系統，以患兒無疼痛感，有刺激感為宜，干預20 min/次，2 次/周，共干預5 周。干預完成后，進行生物反饋干預，采用溫生理鹽水灌腸，排空大小便，消毒肛周皮膚，患兒取仰臥位，面對肌電感受器，指導患兒放松肛門肌肉，將直腸探頭插入肛門，觀察顯示器指示，指導患兒放松或收縮肛門括約肌，干預20 min/次，2 次/周，共干預5 周。

1.3.3 觀察組 在對照組基礎上增加康復護理。①指導使用一次性尿墊：指導家屬為患兒使用一次性尿墊，以縮小患兒糞便潮濕污染范圍，減少患兒皮膚損傷，并及時更換一次性尿墊。②指導使用衛生棉條：于患兒肛門內置入衛生棉條，具有較強吸收力，可預防滲漏，且置于肛門內可起到吸收、堵塞大便作用，可減少患兒不自主排便次數。③肛周護理：患兒取側臥或仰臥位，雙膝屈曲，褲子脫至膝部，取仰臥位，臀下放便盆，蓋好被子，臀部暴露，用溫水清洗肛周皮膚。清洗后采用柔軟棉質毛巾擦干患兒肛周皮膚，并用低功率電吹風吹干患兒皮膚，保持肛周皮膚干燥，若有皮膚發紅或破潰，涂抹護膚粉。④飲食干預：營養師為患兒制訂膳食方案，早期食用流食，術后7 d 逐漸過渡到正常飲食，增加膳食纖維攝入，至少6.8 g/d，減少單糖和多元醇食物攝入。⑤心理干預：心理咨詢師需及時了解患兒負性情緒及康復過程中的不適感受，給予患兒鼓勵和支持，與護理人員溝通，改善一次性尿墊、衛生棉條的使用，提高患兒舒適感。指導家屬為患兒提供支持。⑥排便日志填寫：護理人員記錄患兒每日排便次數，糞便性狀、顏色等，及時更改護理方案。⑦肛門功能訓練：指導患兒進行縮肛運動，年齡較小的患兒由護理人員協助進行，護理人員佩戴手套，用手指輕觸肛門處，以刺激肛門反射性收縮。年齡較大的患兒需自行做縮肛運動，早晚各30 次，護理人員在旁監督。每日早晚于固定時間進行排便反射訓練，指導患兒一次性排空大便。⑧出院后干預：患兒出院后，每周電話隨訪1 次，指導家屬對患兒肛周皮膚進行護理，監督患兒進行排便功能訓練，并定期帶患兒到院接受檢查。干預5 周。

1.4 評價指標

于干預前、干預5 周后比較以下指標。①直腸感覺閾值：指導患兒放松，直腸內置入氣囊，向氣囊內緩慢注入氣體，記錄患兒初始感覺容量（覺察直腸內有東西時氣體量）、排便感覺容量（有排便感覺時氣體量）、最強便意容量（有強烈排便感覺時氣體量）。②肛門直腸動力學：儀器選用Given 公司ManoScan360 高分辨測壓儀檢測患兒肛管最大收縮壓、最長收縮時間及肛管靜息壓。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗；計數資料用例數和百分比率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前、干預5 周直腸感覺閾值比較

兩組干預前初始感覺容量、排便感覺容量及最強便意容量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組干預5 周后初始感覺容量、排便感覺容量及最強便意容量均較干預前升高，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前和干預5 周直腸感覺閾值比較（ml，）

表1 兩組干預前和干預5 周直腸感覺閾值比較（ml，）

2.2 兩組干預前、干預5 周肛門直腸動力學比較

兩組干預前肛管最大收縮壓、最長收縮時間及肛管靜息壓比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患兒干預5 周后肛管最大收縮壓、最長收縮時間及肛管靜息壓均較干預前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前和干預5 周肛門直腸動力學比較（）

表2 兩組干預前和干預5 周肛門直腸動力學比較（）

3 討論

HD 術后FI 屬于神經性FI，與直腸敏感性改變、肛門直腸壓力異常密切相關，臨床治療以促進患兒肛門括約肌功能恢復，改善肛門神經收縮及排便情況為原則[8-9]。目前肛門括約肌鍛煉、物理療法逐漸被用于HD 術后FI 干預中，電刺激生物反饋干預是常采用方法之一[10]。

李振宇等[11]研究證實，生物反饋聯合電刺激對FI患者有確切短期療效，可及時改善患者FI 癥狀，提高患者生活質量。多方研究還指出，FI 患兒心理較為脆弱，且FI 癥狀可造成患兒嚴重不適，干預配合度差，還需對患兒實施康復護理[12-13]。基于此，本研究對FI患兒行電刺激生物反饋干預結合康復護理，結果顯示，觀察組干預5 周初始感覺容量、排便感覺容量及最強便意容量均高于對照組，提示電刺激生物反饋干預結合康復護理可改善HD 術后FI 患兒的直腸感覺閾值。主要原因在于，電刺激主要通過對局部肌肉及神經產生定位定量刺激，修復神經損傷，發揮干預效果[14]。而生物反饋干預可通過顯示器指示，引導患兒進行規律的肛門收縮及擴張，為患兒提供科學訓練，協助電刺激干預，提高電刺激療效，使患兒直腸敏感性得到進一步改善，排便閾值升高，肛門自制能力增強[15-16]。在此基礎上結合康復護理，通過一次性尿墊、衛生棉條的使用及肛周護理，增加患兒干預期間舒適感，并有助于改善患兒肛周皮膚狀況，減少FI 相關炎癥的發生，可減少炎癥影響患兒直腸感覺，提高患兒對肛門鍛煉的配合度；通過飲食干預、心理干預，改善患兒身體狀況，減輕負性情緒，提高患兒對肛門鍛煉的配合度[17-18]。

觀察組干預5 周肛管最大收縮壓、最長收縮時間及肛管靜息壓均高于對照組，其中肛管最大收縮壓可反饋患兒收縮肛門時，肛管所受壓力，最長收縮時間可反饋患兒維持肛管收縮的時間，肛管靜息壓可反饋患兒靜息狀態下肛管所受壓力[19]。提示電刺激生物反饋干預結合康復護理可改善HD 術后FI 患兒的肛門直腸動力學。主要原因在于，采用電刺激和生物反饋干預可改善患兒直腸感覺閾值，患兒神經纖維傳導恢復正常，對肌肉的控制改善，因此患兒肌肉收縮及擴張功能逐漸恢復正常，肛門直腸動力學改善[20-21]。此外，電刺激和生物反饋干預可刺激肛門括約肌及肛提肌神經，不僅有助于促進患兒肌肉規律性收縮與擴張，還可提高括約肌力量，從而進一步改善肛門直腸動力學[22-23]。康復護理通過飲食干預，增加患兒膳食纖維攝入，而膳食纖維可增加糞便體積，刺激腸道蠕動，促使患兒腸道功能恢復，減少單糖和多元醇食物攝入，可減少腹瀉和排出松散糞便，有助于改善患兒排便規律性，進而可改善肛門直腸動力學[24-25]。但因本研究觀察時間尚短，未能分析患兒遠期預后，還應進一步展開研究、延長觀察時間，探討HD 術后FI 患兒行電刺激生物反饋干預結合康復護理的遠期獲益。

綜上所述，HD 術后FI 患兒接受電刺激生物反饋干預結合康復護理獲益較為理想，更利于改善患兒直腸感覺閾值及肛門直腸動力學，有較高的應用價值。