血液灌流聯合脂肪乳治療急性重度有機磷農藥中毒患者療效觀察

黃培永 袁 媛

（重慶市江津區第二人民醫院重癥醫學科，重慶 402289）

國內外已有研究顯示，脂肪乳可用于解救局麻藥物中毒，而其他研究表明，脂肪乳利于降低多種親脂類物質毒性，達到解毒效果，如β受體拮抗劑中毒、抗癲癇藥物中毒及農藥除草劑等[1]。另外，經動物實驗指出，

脂肪乳聯合碘解磷定及M受體拮抗劑治療急性有機磷農藥中毒，可減輕肺損傷，避免外周型呼吸肌麻痹，保護腎臟的同時減輕肝損傷[2]。美國在2017年心肺復蘇指南提出，針對其他形式藥物中毒所致標準措施失敗患者，可給予脂肪乳，但20%脂肪乳在急性有機磷農藥中毒中的治療價值尚缺乏循證醫學依據，仍需進一步研究[3]。鑒于此，本研究選取重慶市江津區第二人民醫院急性重度有機磷農藥中毒患者50例，對比不同治療方式取得的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市江津區第二人民醫院2019年6月至2020年12月收治的急性重度有機磷農藥中毒的患者50例，采取隨機數字表法分為對照組與試驗組，各25例。其中對照組患者男性14例，女性11例；年齡22 ～55歲，平均年齡（40.32±4.62）歲。試驗組患者男性13例，女性12例；年齡19～54歲；平均年齡（41.67±4.51）歲。兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。重慶市江津區第二人民醫院醫學倫理委員會審核并批準本次研究，患者及其家屬均知情同意。根據《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[4]中急性重度有機磷農藥中毒診斷標準，確定本次試驗的納入標準：①明確有機磷農藥接觸史；②符合重癥中毒標準：血膽堿酯酶活性在正常值30%以下。排除標準：對戊乙奎醚過敏的患者。

1.2 方法 對照組：運用常規解毒方法（洗胃、導瀉、碘解磷定、戊乙奎醚及其他呼吸循環支持治療）聯合血液灌流（治療開始后前3 d，2次/d），在急診室洗胃時，予戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606，規格1 mg）4～6 mg肌內注射，2 h后追加首劑半量戊乙奎醚1～2次，直至“阿托品化”，繼續給予戊乙奎醚1～2 mg維持此狀態，每次間隔8～12 h。靜脈給予碘解磷定（安徽聯誼藥業股份有限公司，國藥準字H34023780，規格0.5 g）1～2 g，然后持續靜脈泵入5 mg/（kg·h）直至膽堿酯酶活性恢復到正常值的50%～60 %。患者回病房后，在4 h內予以血液灌注。對患者實行右股靜脈插管建立血管通路，并使用血液灌流機（珠海健帆生物科技有限公司，JF-800A型）及灌流器（珠海健帆生物科技有限公司，HA80型）行血液灌流治療，使用低分子肝素（吉林華康藥業股份有限公司，國藥準字H20010233，規格0.5 mL）作為抗凝劑，血液流速為180～200 mL/h，治療時間為每個灌流器2～2.5 h，2個灌流器/d，連續治療3 d。試驗組：在對照組的基礎上聯合應用脂肪乳，入院即開始給予20 %脂肪乳（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H22026701，規格500 mL）250 mL/d，每天通過外周靜脈連續滴注250 mL的20%脂肪乳2～3 h，直至轉出重癥監護室或出院。

1.3 觀察指標 將兩組患者的膽堿酯酶含量[取外周靜脈血2 mL，采用半自動生化分析儀（荷蘭VITALAB，microlab300）測定血清膽堿酯酶含量]恢復情況、戊乙奎醚用量（包括減量維持時的用藥量，直到臨床癥狀消失、膽堿酯酶活性達70 %以上停藥）、住院天數（24 h以上無明顯中毒癥狀或全血膽堿酯酶含量仍然在正常值的70%以上時可出院）及死亡率等方面進行比較。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膽堿酯酶恢復情況對比 觀察組同對照組入院時的血膽堿酯酶含量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院2、3、7 d后的膽堿酯酶含量對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膽堿酯酶恢復情況對比（，U/L）

表1 兩組患者膽堿酯酶恢復情況對比（，U/L）

組別 例數 入院時 入院2 d 入院3 d 入院7 d試驗組 25 214.05±34.99 456.28±45.53 862.27±96.15 1 951.38±366.52對照組 25 220.18±38.25 391.28±39.77 614.63±78.42 1 543.48±285.83 t值 0.591 5.376 9.979 4.388 P值 0.557 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者戊乙奎醚用量、住院時間及死亡率對比 試驗組戊乙奎醚用量、住院天數均少于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者死亡率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者戊乙奎醚用量、住院時間及死亡率對比

3 結論

有機磷農藥是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一，具有較強的殺毒作用，已被廣泛用于農業生產的各個環節，但隨之帶來的生產性中毒、自殺等事故發生率日益上升，已成為臨床中毒病癥中常見的致病因素。有機磷農藥中毒對肝臟的影響很大，會造成肝損害，大大提高了該類患者的死亡率。

血液灌流主要是在患者體外形成新的血液循環，血液經吸附材料處理后，其毒素在一定程度上被清除。血液灌流對急性有機磷中毒患者的療效依賴搶救時機，臨床上需要聯合多種藥物以降低死亡風險[5]。研究表明，脂肪乳對急性重度有機磷中毒具有一定的排毒作用，其作用機制可能是通過注入脂肪乳，體內形成脂質池，有效將血漿內的有機磷與受體分離，并吸附體內有機磷，使其被合并或包裹在脂肪滴中以減少游離有機磷濃度、減輕毒性反應[6]。近年來，靜脈注射脂肪乳為臨床治療重度有機磷中毒提供新的發展方向，療效得到肯定。

有機磷中毒的緩解主要取決于體內膽堿酯酶活性的恢復。血液膽堿酯酶含量則是診斷該病癥的一種特定實驗室測評，對判定中毒程度效果明顯，且為后期治療及預后提供科學依據。本次研究發現，入院時兩組患者的膽堿酯酶含量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組患者膽堿酯酶含量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明血液灌注聯合脂肪乳對急性重度有機磷中毒具有一定的排毒作用。為拮抗膽堿能癥狀，臨床需采用戊乙奎醚干預。戊乙奎醚屬于選擇性M受體拮抗劑之一，作用在M1、M3受體，對M2受體作用小甚至不明顯，不會阻斷突觸前膜M2受體對神經末梢釋放乙醇膽堿調控的功能，提高心率的穩定性[7]。M受體拮抗劑的用藥取決于患者臨床表現及醫生多年臨床經驗判斷，現階段臨床未有明確的實驗室判定標準。本研究中，試驗組戊乙奎醚用量比對照組要少，住院時間比對照組要短，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該結果證實采取脂肪乳靜脈滴注配以血液灌流可有效縮短住院時間，最大程度發揮M受體拮抗劑的藥效，加快患者康復。

綜上，在重度有機磷中毒患者治療中應用脂肪乳，治療效果突出，可提高膽堿酯酶恢復時間，減少戊乙奎醚用量，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。