醫學影像科績效薪酬方案的實踐與探討*

吳鏑婭 張麗華 蔡 林

武漢大學中南醫院 湖北 武漢 430071

提高醫學影像科的工作效率是解決平均住院日長、床位周轉率低、患者等候時間長等問題的有效途徑之一[1]。醫學影像科績效薪酬核算通常采用收入提比并扣減支出的模式，該模式將醫務人員獎金分配與科室經濟收入直接掛鉤，不符合公立醫院改革要求。在武漢大學中南醫院舊方案中，醫學影像科獎金=(科室收入-科室支出)×計獎系數，科室績效核算單元僅分為放射、CT室兩部分，未將醫、護、技及介入室分開核算，績效水平較低，導致科室人才流失。為了促進各類、各級崗位人員更好地履行職責，提高醫療服務水平，提升科室運營效率，該院特擬定并實施了醫學影像科新的績效方案。

1 方案制定與優化

1.1 前期準備

在實施新績效方案前期，醫院運營管理部深入科室，多次進行實地調研。為維持醫院及科室的穩定，以2016年1月—2018年12月核算的數據作為基期獎金，以確保在相同服務量下，科室獎金發放實現平穩過渡。同時，依據醫技科室不同崗位人員工作特性制定考核要點，如：醫師主要考核其撰寫報告的數量、難度、成本控制、醫療質量等；技師主要考核其醫療服務項目操作的數量、難度、操作時間、服務質量等；護理人員主要考核其科室相關檢查、護理操作項目服務量、服務質量等。

表1 醫學影像科綜合目標考核指標例表

1.2 基礎方案

1.2.1 院級分配核算 醫學影像科獎金主要由放射及CT室醫師工作量獎金、放射及CT室技師工作量獎金、介入室醫師工作量獎金、介入室技師工作量獎金、護理工作量獎金及可控成本結余6大部分組成。其中，技師操作項目實行計件累進制，績效獎金與完成的X線、CT、MRI數量及難易系數有關，針對不同類別的難易程度分別設置相應系數。放射及CT室醫師、介入室醫師、介入室技師操作項目均是在參考DRG數據以及參考院內專家評估和科室進行多次溝通的情況下，依據項目難易程度、操作時間長短以及風險大小，來制定相應的點值系數。

具體核算公式如下：(1)放射及CT室。放射及CT室獎金=醫師工作量績效+技師工作量績效+護理工作量績效+可控成本結余。其中，醫師工作量績效=Σ醫師操作項目×項目點數×點值；技師工作量績效=Σ(CT技師系數×CT數量)×每件單價+Σ(MRI技師系數×MRI數量)×每件單價+Σ(X線技師系數×X線數量)×每件單價，其中件數=技師系數×數量；護理工作量績效=(門診“增強”項目數量+住院“增強”項目數量)×單價；可控成本結余=(當月科室收入×可控成本費率-當月科室可控成本)×提拔比率，其中可控成本費率=基期科室收入/基期科室可控成本。放射及CT室技師操作項目單價實行計件累進制，項目單價與完成的X線、CT、MRI數量有關。DR、CT、MRI平掃系數均設定為1，增強系數分別設定為1、1.3、1.6。

(2)介入室。介入室獎金=醫師工作量績效+技、護工作量績效+可控成本結余。其中，醫師工作量績效=Σ醫師操作項目×項目點數×點值；技、護工作量績效=Σ技、護操作項目×項目點數×點值。可控成本包含高值耗材、低值易耗品、藥品費、維修費、洗滌費、供應室支出共6大類支出，不包含房屋折舊、設備折舊等每月相對固定成本。

(3)綜合目標考核體系。醫學影像科綜合目標考核指標(表1)分為5個維度，科室獎金的70%直接發放，剩余30%與綜合目標考核得分相乘后再行發放。各指標具體公式如下所示：

固定資產周轉率=收入/固定資產平均凈值；門診患者平均預約診療率=預約診療人次數/總診療人次數×100%(急診人次數不計入)。門診患者預約后平均等待時間為門診患者按預約時間到達醫院后至進入診室前的等待時間。

1.2.2 科級分配核算 主要從與醫療業務緊密相關的核心崗位工作出發。醫生核心工作是發報告、做介入手術；技師核心工作是操作儀器設備。具體表現為檢查人次、科室排班、職稱崗位、科室考核等，其中科室考核包括醫療質量考核、醫療安全考核、醫保考核、出勤考核、醫療糾紛考核、科研獎勵、教學獎勵等。在科室考核模塊，醫學影像科加大科研和教學考核比重，對于有突出貢獻的，除提高崗位系數外，再另設單項獎勵。為促進科內人才梯隊建設，對技師序列中涉及博士學位的人員每月新增獎勵金。

1.3 方案優化

1.3.1 將介入室單獨核算 針對介入室人員長期依賴平均分配制度、工作積極性不高的問題，通過單獨成立介入室核算單元，以此轉變其工作態度，提高成本管控意識。

該院運營管理部通過梳理介入室人員名單、核算單元成本及其工作量，向信息部門申請在HIS系統和圖特系統中新增“介入科”核算單元，在圖特系統上申請調撥耗材支出等，將介入室作為單獨的核算單元分立出來，實現自負盈虧。行政職權仍由醫學影像科主任統一管理。

1.3.2 給予放射、CT室適當增量激勵 放射、CT室技師作為主體，提升其積極性尤為重要。以工作負荷測算結果為依據，給予放射、CT室技師一定獎金增量作為激勵，體現科室因多排班、排夜班等方式減少患者等候時間所付出的工作量。

(1)測算方法。工作負荷=技師操作時長/技師出勤時長。其中，技師操作時長=CT、MRI、DR、鉬靶等機器的總操作時長+開關機和自檢時長-異常時長+(平均每人操作時長×異常個數)；技師出勤時長=CT、MRI、DR、鉬靶的工作日出勤時長×工作日出勤天數+周末出勤時長×周末出勤天數。(2)數據來源。醫學影像科的PACS系統、技師排班表。(3)測算范圍。CT、MRI、DR、鉬靶等機器操作時長之和。(4)說明。測算時段醫院共有CT機器4臺、MRI機器7臺、DR機器4臺、鉬靶1臺，從PACS系統獲得每臺機器每位患者的檢查時間記錄，換算成24 h制，由下一名患者檢查時間減去上一名患者檢查時間，得到每位患者操作時長，所有患者操作時長之和為此臺機器的總操作時長。CT/MRI機器開關機和自查時長每天約為40 min；異常操作時長集中在深夜、午休、晚休(CT超過40 min、MR超過90 min、DR超過90 min視為異常)。最終得出，CT工作負荷85%,MRI工作負荷90%，DR工作負荷91%，鉬靶工作負荷63%。該結果明顯高于其他醫技科室且排名靠前，故在參考工作負荷的基礎上給予適當增量。

運營管理部針對醫學影像科的工作負荷實施動態監測機制，如出現工作負荷嚴重下滑的情形，會對獎金增量水平予以適度調整。工作負荷每下降10%，獎金增量水平隨之下調5%。

1.3.3 膠片成本控制 該院CT/MRI使用的高值且不收費的耗材——膠片成本，不會隨著第二、第三乃至多部位的收費遞增發生遞減。將CT/MRI的實際收費數量，與按兩個以上部位收費遞減規則測算出的CT/MRI收費數量相比較，得出倍數差異，用于每月膠片標準消耗數量的確定。將膠片每月標準消耗數量與實際消耗數量相比較，得出膠片的損耗量，及時分析損耗原因并針對性改進，以降低膠片損耗率。

2 實施效果

2019年2月，實施新績效方案后，醫學影像科人員積極性明顯提升，成本管控意識進一步增強，科室流程逐漸優化。2019年全年工作量較2018年增長36%。醫護技序列獎金結構更加合理、規范，特別是醫技績效獎金比由1.13：1改進為1.72:1，科室獎金水平也因工作量增加17%。百元非藥品收入衛材耗費指標從15%降至7%。門診患者平均預約診療率提升24%，門診患者預約后平均等候時長縮短35%，固定資產周轉率由80%上升至95%，患者滿意度由75%上升至89%，臨床科室滿意度由72%上升至85%。

3 討論

新績效方案將醫學影像科的成本扣除模式由“全額成本扣除”向“可控成本結余”模式轉變，對科室成本進一步細化,通過對業務流程的再造和技術革新，引導科室開展收益高、成本低、勞動技術含量高的項目，充分提高了有限醫療資源的利用效率[2]。但此績效方案在實踐中還存在以下不足：

(1)未完全建立全面的考核評價體系。新績效方案特別是院級分配方案，從源頭上更加側重對科內人員工作量和成本管控能力的考核，但缺乏對醫療項目質量等的衡量，醫務人員操作同一項目的能力差異無法體現，也無法考量患者病情的嚴重、復雜程度。建議今后在方案優化過程中，積極發揮院級管理部門的領導作用，明確科室績效改革原則[3-4]。進一步將三級公立醫院績效考核指標與科室績效方案相結合，考核科室完成情況，引導科室可持續發展。使科室績效薪酬分配模式進一步從經濟效益模式向社會效益模式，從工作數量模式向工作質量模式，從單一方法模式向綜合方法模式的發展方向轉變[5]。

(2) 未體現科研、教學及管理人員的崗位價值。新績效方案特別是院級分配方案著重于醫療行為的價值評估，科內側重或專職于科研、教學及管理人員的工作量無統一衡量標準。在以RBRVS為基礎、以工作量核算為根基的績效考評方式下，此類人員績效水平通常較低，工作價值無法體現，易造成此類崗位認同度低的局面。建議今后在方案優化過程中，積極參照醫院行政管理部門的崗位價值評估法(IPE)，擬定崗位說明書，并從職責大小及范圍、工作難易程度三大維度進行崗位價值評估，確定崗位薪酬檔位。針對每個崗位設定績效考核指標，每個考核指標均可量化，且設定相應權重和評分標準，旨在充分體現科研、教學及管理人員的崗位價值。

(3)全面實行阻力較大。新績效方案以鼓勵“多勞多得、優績優酬”為導向，對于部分年資高但知識儲備少、工作效率低的技師而言，實行阻力大。建議為維持科室穩定性，可通過設定基礎績效、提升職稱等級系數等方式進行引導和獎金調整。在實施的同時，還需做好科室相關運行數據的搜集和情況反饋，為科室精細化管理搭建框架，以便為未來更好地推行、優化新績效方案奠定基礎。