一例老年女性患者永久心臟起搏器部分脫出的個案護理

段素唐

摘要：永久心臟起搏器的應用減少了惡性心律失常事件發生，但穿刺后并發癥仍有發生，不利于患者預后。術后并發癥的發生與多種因素有關，如手術操作損傷[1]、術后護理不當[2]等，也有研究指出在右心室心尖部（right ventricular apex，RVA）植入起搏電極后，致使心室激動順序異于生理狀態，導致多種并發癥[3]，不利于術后患者的臨床預后和生存質量。本科收治了一例老年女性永久心臟起搏器脫出的患者。

關鍵詞：永久心臟起搏器;心律失常;囊袋感染;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-314-01

1.病例介紹

患者，72歲，女性，2014年5月因“暈倒2次”入住我科，診斷考慮“病竇綜合征”，行永久性單腔起搏器植入術，期間未到我科起搏器程控;2020年8月因起搏器電池耗竭入住我科更換起搏器電池。心電圖示：起搏心律為主，偶有異位奪獲;心臟超聲示：左房增大，主動脈竇部增寬;三尖瓣部分反流;左室舒張功能減退。初步診斷：1、起搏心律、 心功能Ⅲ級;2、起搏器囊袋感染;3、永久性單腔起搏器植入術后。

查體： P 58次/分 BP 110/70mmHg 一般情況及精神尚可，神志清楚，對答切題，高枕臥位，左鎖骨下起搏器囊袋周圍皮膚發紅，術口破損，有黃色分泌物覆蓋。

患者診斷明確，高度房室阻滯和室性逸搏心律，心臟供血不足，造成頭暈，一過性意識喪失，有明確起搏器植入指征。入院后予心內科常規護理，完善術前相關檢查后，在介入室行左側鎖骨下單腔起搏器植入術，手術順利，術后患者順利出院。 2020年10月患者起搏器囊袋破潰，起搏器部分脫出，給予清創、抗感染，打開起搏器囊袋，取出起搏器，用過氧化氫、碘伏及鹽酸左氧氟沙星注射液充分清洗起搏器，遂沿囊袋靠內側重新制起搏囊袋，將起搏器重新放入新的起搏器囊袋給予縫合，因年齡大滲血多，切口引流，無菌敷料包扎固定，后經抗感染治療及相關護理后，康復出院。隨訪 6 個月，傷口愈合良好，起搏器功能正常，無感染跡象。

2.護理措施

2.1囊袋創面和外露脫出的起搏器的處理及觀察

2.1.1囊袋創面處理

每日換藥，先用雙氧水和 0.9% 氯化鈉溶液交替充分沖洗，然后用安多福消毒，待晾干后以無菌敷料覆蓋，保持傷口敷料清潔干燥，靜脈應用抗生素控制感染，待創面好轉后在局麻下行囊袋清創縫合術。

2.1.2外露脫出的起搏器的處理

對原囊袋進行清創縫合，碘呋浸泡起搏器及外露電極，重做囊袋并安置起搏器。延期至術后15天間斷拆線，切口完全愈合。

2.1.3并發癥的觀察

2.1.3.1囊袋縫合處出血和血腫：患者高齡、消瘦、皮下組織薄增加了出血的幾率，如果不能及時發現和處理導致血腫形成或血腫增大又會增加縫合處感染的風險。 密切觀察縫合處滲血情況，局部皮膚

情況，有無波動感，班班交接查看。

2.1.3.2囊袋縫合處感染：術后密切觀察縫合處及周圍皮膚的顏色、溫度，每 2天換 1 次藥，用酒精紗布覆蓋。主動詢問患者縫合處有無疼痛，重視患者主訴，持續的疼痛常提示感染的存在，監測體溫每8小時1次，遵醫囑使用抗生素。

2.1.3.2生命體征的觀察：監測血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。

心電監護監測心律的變化，患者是起搏器依賴，需嚴密監測起搏器的起搏功能。

2.2飲食指導

年齡比較大且非常消瘦，飲食上指導進食含有豐富蛋白質的食物以及新鮮的水果、蔬菜和適量脂肪，少食多餐，增加營養，增強抵抗力。

2.3心理護理

要積極主動地與患者及家屬建立良好的護患關系。全面評估患者情況，充分了解治療方案后，詳細地向患者及家屬介紹治療和護理措施，給予心理支持。

2.4健康教育

加強健康教育，指導患者服藥飲食，幫助患者恢復心臟機能，降低術后并發癥發生率[ 4 ]。

2.4.1指導教會患者及家屬學會自測脈搏，每天在同一時間，安靜狀態下測量，最好是晨起時，以了解起搏器情況及電池剩余電量[ 5 ]，自測脈搏起搏閾值若低于心室率的 10%～30%及時到醫院就診。告知患者及家屬所安起搏器的設置頻率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者識別卡），外出隨身攜帶，出現意外時可為診治提供信息。

2.4.2定期隨訪，出院后患者家屬進入微信群、公眾號、電話咨詢及術后 1、3、6、12個月門診隨訪，1 年后每 6 個月隨訪 1 次，隨訪內容 包括：復查心電圖、心臟超聲心動圖，測試起搏功能。 接近起搏器使用年限時縮短隨訪時間 1至2個月，電池耗盡前及時更換，對隨訪過程中出現的并發癥及早發現及時處理。

3.討論

囊袋破潰是永久起搏器植入術后常見的并發癥， 引起破潰的常見原因有繼發感染、起搏器囊袋腐蝕、現囊袋出血及其他因素。患者年齡大，消瘦，皮膚薄，皮下組織少，多種因素綜合作用最終導致皮膚破潰。預防措施： 確認手術始終在無菌環境下完成;術中選擇適中的囊袋，術者需根據患者體型、皮膚等決定起搏器埋置深度;術前或術中預防性使用抗生素及術中在囊袋中放置引流條，預防囊袋感染的發生[6];術后根據患者情況合理加強營養。對于已發生感染的患者，應配合醫生對創口進行清理，選擇合適的部位重新植入起搏器，并遵醫囑積極進行抗感染治療。

4.總結

永久性起搏器在緩慢性心律失常疾病的治療中應用廣泛，圍手術期，醫護人員應進行充足的準備，并對患者及家屬進行相關的健康教育，對其飲食、行為、運動等進行指導，手術過程中及手術后對患者采取合適的護理能有效減少并發癥的發生。

心臟起搏器植入的患者，尤其是年老、消瘦的患者，要注意預防囊袋破潰的發生，防止發生感染。而囊袋破潰，起搏器及部分電極外露在體表增加了感染的風險，因此住院期間，護理工作要著重對外露脫出的起搏器的處理及觀察、密切觀察生命體征、飲食及康復運動等。同時，預防感染是持久戰，護士要幫助患者構建良好的社會支持系統，給予詳細的出院指導，需要定期進行家庭隨訪。

參考文獻：

[1]任月霞.永久起搏器植入術后近期并發癥的預防性護理[J].中國實用醫藥，2017，12（ 34） ： 145-146.

[2]虞春宜.永久性心臟起搏器植入 280 例遠期并發癥分析[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（11） ： 1455-1456，1459.

[3]劉廣交，李平，張博，鐘曉芬.慢性心律失常患者植入永久性起搏器后并發癥分析及預防對策[J].黑龍江醫，2020，33（03）：626-628.