劉如秀教授從五藏論治頻發室性期前收縮臨床經驗

吳巧敏 汪艷麗 劉金鳳 劉如秀

〔摘要〕 頻發室性期前收縮是心律失常的常見疾病之一，歸屬于中醫學“心悸”“怔忡”等范疇。劉如秀教授認為頻發室性期前收縮與五藏密切相關，臨證有氣陰虧虛、宗氣不足、心脾兩虛、心腎不交、疏泄失常或多臟合病，導致水飲內停，瘀血阻滯辨證之不同，隨證以養心清心、補肺益氣、滋脾瀉火、補腎寧心、養肝開郁、祛痰化飲法，并強調要切中病機，整體調理。

〔關鍵詞〕 頻發室性期前收縮;五藏論治;養心清心;補肺益氣;滋脾瀉火;補腎寧心;養肝開郁;劉如秀

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ?〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.020

〔Abstract〕 Frequent ventricular premature beats is one of the common diseases in arrhythmia， which has been attributed to the categories ?"palpitation" or "apprehension" by traditional Chinese medicine （TCM）. Professor Liu Ruxiu believes that the frequent ventricular premature beats are closely related to "Five-Zang"， and clinically diagnosed with deficiency of Qi Yin， deficiency of initial energy， heart-spleen deficiency， heart-kidney imbalance， and failing to maintain the normal flow of Qi or multiple visceral diseases lead to water-rheum collecting internally， blood stasis block syndrome， along with the treatment by nourishing heart and clearing heart fire， invigorating lung Qi， nourishing spleen and purging fire， nourishing kidney and calming heart， nourishing liver and expelling stagnation， eliminating phlegm， emphasizing grasp the pathogenesis to obtain good effect.

〔Keywords〕 frequent ventricular premature beat; theory of "Five-Zang"; nourishing heart and clearing heart fire; invigorating lung Qi; nourishing spleen and purging fire; nourishing kidney and calming heart; nourishing liver and expelling stagnation; Liu Ruxiu

室性期前收縮（簡稱室早）是希氏束及其分支以下心室肌異位興奮灶提前除極產生的心室期前收縮，臨床患者出現如心悸、胸悶、心跳停搏感、乏力、氣促等癥狀。室早負荷>20%是全因死亡和心血管死亡的高危因素[1]。現代醫學對頻發室早病因的了解和研究已趨成熟，從不同層面采取對應的治療措施，如藥物治療包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等，手術治療采取射頻消融術等[1]，有效減少患者室早的發生。中醫藥辨證施治、整體調理，改善了患者的不適癥狀。因此，越來越多的人尋求中醫治療，尤其是對于尚未達到手術指征、抗拒西藥治療及畏懼手術治療的患者。

中醫無室早病名，根據出現的癥狀，將其歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇。一般采取補氣養陰、養心安神、活血化瘀、清熱化痰等治法[2]。劉如秀教授為國醫大師劉志明教授的首批學術繼承人，國醫大師劉志明工作室負責人，致力于心血管疾病中醫防治及傳承研究。劉教授認為心為五藏六腑之大主，室早的發生與五藏緊密相關。《景岳全書·真臟脈》言：“凡五臟之氣必互相灌溉，故各五臟之中，必各兼五氣”，說明五藏之間相互聯系、互相貫通。五藏失常，皆可導致心動異常而致室早發生，具體闡述如下。

1 五藏相因

1.1 ?心為本——氣陰虧虛，心體不用

室早的發病其本在心。《醫方考·卷五·驚悸怔忡門第五十》曰：“驚悸怔忡，心疾也。心為一身之主，萬化之原，失而不治，則十二官次第而失職，所謂主不明，則十二官危也”，說明室早發病以心為本。《醫學入門·臟腑》曰：“人心動，則血行于諸經。”心臟搏動產生血液循環的動力，推動血液在脈絡中循行，周流不息，供養全身，體現了心主血脈之功。心主血脈生理功能的正常發揮有賴于心氣的推動和營陰的充盈。心氣與營陰，一陽一陰，互根互用，維持氣血的正常運行，保持心臟機能的發揮，由此，脈搏節律調勻，和緩有力。如《難經本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”若心氣不足則鼓動力弱，血脈不充，進一步營陰虧損，心失所養，導致氣陰虧虛，血脈失調，脈律不整，出現室早而心中悸動不安。心系病中，若見心悸、頭暈、難以入睡、疲乏倦怠，脈細或脈細數，多因心氣受損、心陰不養所致，室早亦是如此。據統計，室早的中醫證型中氣陰兩虛占37.68%，為出現頻次最高的證型[2]。

再者，心為君主之官，心氣虧虛，則心欲動而氣虛無法推動，郁而成火;血虧陰傷，心神不養，虛火內生，致使心動頻繁、室早頻發。正如《萬病回春·怔忡》言：“心慌神亂者，血虛火動也。”此類患者易表現為心煩易怒，陣發性心慌不適，疲乏少力，脈細數等。

1.2 ?心與肺——宗氣不足，推動乏源

肺與心位于上焦，肺主氣，心主營;肺朝百脈，助心行血，血養肺司呼吸，共同促進營衛運行。《脈簡補義·卷下》曰：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達四肢百骸”，可見心肺共同推動血脈的運行，起到調暢氣血之功。“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”（《靈樞·邪客》）積于肺部的宗氣，必須貫通心脈，得到血的運載才能輸布全身。

《醫學集成·卷三》言：“肺氣靜，則心安;肺氣擾，則心跳。”若肺氣充沛，宣降得宜，血行如常;若肺氣虧虛，宣降失常，氣血失調，心失所養，則出現驚悸、怔忡等室早常見癥狀。臨證中部分患者室早發生時，除了心中不安，同時有咳嗽、呼吸不暢、胸悶等表現。究其原因蓋肺氣不足，宣降失常，亦不能助心治節，心脈失養，故心悸、咳嗽共現。

1.3 ?心與脾——心脾兩虛，火郁風動

心主血、行血;脾主生血、統血。《濟陰綱目·論心脾為經血主統》言：“心統血者，脾氣化液入心而變見為血也，故雖心之所主，亦借脾氣化生。”可見雖心火生脾土，但心血又賴脾氣轉輸水谷精微而化生以養神。若脾氣虧虛，運化無權，化源不足，心血虧虛，心神不養，則室早頻發，表現為驚惕、怔忡等心脾兩虛之候。

此外，室早還可由脾氣傷，陰火上犯所致。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦……火與元氣不兩立，一勝則一負”，闡述了脾胃氣衰，元氣不足，陰火由之而生，進一步火郁風動，則可出現頻發的室早。臨床中，患者頻發室早伴有神疲肢倦、納差等氣虛表現及心煩、口中生瘡等陰火上炎癥狀。

1.4 ?心與腎——心腎不交，水火不濟

心和腎生理功能上互相維系，具體表現為腎水上濟于心，心火不至于亢盛，心火下溫于腎，使腎水不至于寒涼。“人之有生，心為火，居上，腎為水，居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”（《醫學綱目·調攝宜禁》）因此，心的功能正常發揮，離不開腎陰的滋養。病理狀態下，腎水下涸，水不濟火，腎陰虛于下，則心火亢于上，頻發室早。

鄭欽安常用坎離的變化來闡釋水火平衡的關系。《醫理真傳》言：“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉”，“離為火，屬陽，氣也，而真陰寄焉”，而“先天之真陽，喜藏而不喜露，藏則命根永固，露則危亡立至”。依據水火平衡之性，心陽應潛藏于腎水之中，才能溫而不亢，脈來有序。

1.5 ?心與肝——疏泄失常，心神不安

心主血，肝藏血。心運行一身之血液，肝貯藏和調節一身血液，兩者共同維持血液的正常運行。《素問·五藏生成》言：“肝藏血，心行之”，加之木生火的相生關系，若肝血不足，則心血不生，心失所養，無故自驚而悸動不寧。正如《石室秘錄·本治法》所言：“心驚非心病也，乃肝血虛而不能養心也。”

心主神志，肝主疏泄，調節精神情志。“夫心統性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應而心虛矣”（《證治準繩·雜病》）且“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”（《保嬰撮要·心臟》）說明肝的疏泄功能正常，氣機調暢，則氣血運行正常，心神得養，神志如常;而肝失疏泄，肝郁氣滯，則心氣虧乏，心神不安，神志異常。研究發現，心律失常合并焦慮和抑郁障礙者高達30%～50%[3]，可見心律失常一部分原因為肝失疏泄，氣機逆亂，也證實了《類經·本神》“神藏于心，故心靜則神清;魂隨乎神，故神昏則魂蕩”之言。

1.6 ?多臟合病——水飲內停，瘀血阻滯

《傷寒明理論·悸》曰：“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也。”水飲的產生為肺、脾、腎三臟共同影響形成。《景岳全書·腫脹》言：“蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水惟畏土，故其制在脾。”肺為水之上源，通調水道。肺氣虧虛、肺陰不足，水道失調;脾虛不運，水津不布，津液內停，停痰留飲;腎司開合，腎陽不足，水液不化。三者功能失調，水液內停，上犯于心，心有所觸動，可誘發室早。

室早多兼有血瘀，常見“脈見歇止”之表現，尤其病發日久更是如此。《血證論·臟腑病機論》曰：“血虛則神不安而怔仲，有瘀血亦怔仲”，說明瘀血是室早病理因素之一。《醫林改錯·論抽風不是風》有言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，可見一旦元氣不足，心血虧虛，血行不暢，則瘀血內生。腎精虧虛、腎陽不足、肝失疏泄也是導致室早產生血瘀的重要原因。乙癸同源，精血不足，則澀而成瘀;水不涵木，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀;而腎陽不足，肝木升發受阻，亦可郁而成瘀，即《四圣心源·卷四》“坎陽虛虧，不能生發乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”。由于血瘀狀態的存在，室早反復不愈，久病患者還出現精神焦慮、緊張，舌質紫黯，口唇紫紺的表現。

2 遣方用藥

2.1 ?養心清心

歷代醫家補心養心之法眾多。若心陰虧虛，心神不養，有甘麥大棗湯、天王補心丹之類滋陰養血、寧心定悸;若心陰虧耗，心火偏亢，則用黃連阿膠雞子黃湯、朱砂安神丸養陰清熱、鎮靜安神;若心氣虧虛，驚悸怔忡，以養心湯補益氣血、養心安神;若元陰元陽皆有虧損，心脈失養，以炙甘草湯益氣滋陰、通陽復脈最宜。

對于郁火、虛火擾動者，劉老師以清心、潛降為主施治。《吳醫匯講·石芝醫話》曰：“火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降。”《古今名醫方論·卷四》曰：“心者主火，而所以主者，神也。神衰則火為患，故補心者必清其火而神始安。”故臨證中以黃連、阿膠共伍，滋陰降火、除煩安神。若患者出現失眠多夢，頻發室早，則以重鎮之品如珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣等遏制郁火。但需注意龍骨有收斂之性，若痰濕內蘊者不宜使用;磁石性寒而沉，脾胃虛弱者易傷脾胃。此外，對于室早伴有房室傳導阻滯的患者而言，若無實邪則不可過用重鎮之品，因重鎮之品遏制心氣，有加重房室傳導阻滯之虞，臨床需靈活用之。

2.2 ?補肺益氣

心肺不足者，劉老師于臨床中常用生脈散加減施治。生脈散有“氣充脈復”（《醫方集解·生脈散》）之功，能“養心肺之陰，使氣血得以榮養一身”（《醫方論·清暑之劑》）此方中人參補肺益氣，麥冬潤肺清心，五味子收斂肺氣，三者一補、一清、一收，共奏補氣益肺之功。若患者出現乏力、氣短、面色少華、脈細弱無力，可酌加黨參、黃芪、當歸、龍眼肉益氣養血，平調陰陽;口干、心煩者，人參易西洋參、太子參，酌加北沙參、玄參清熱養陰;畏寒明顯者，則酌加桂枝、炙甘草補陽護陰。《絳雪園古方選注·上卷》曰：“桂枝復甘草，是辛從甘化，為陽中有陰，故治胸中陽氣欲失。”

2.3 ?滋脾瀉火

見心脾兩虛之癥，劉老師以歸脾丸治之，佐黃精益脾之陰。《重訂嚴氏濟生方·驚悸怔忡健忘門》言歸脾丸“治思慮過多，勞傷心脾，健忘怔忡”。而黃精甘、平，歸脾、肺、腎經，可補氣養陰，健脾益腎。《本草從新·卷一草部》記載黃精“平補氣血而潤”。如此養心脾、潤脾陰，心血得充而脈動如常。

若脾虛生陰火者，以補中益氣湯甘溫除熱，補其中、升其陽。《證治準繩·傷勞倦》言：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位……故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損傷元氣……心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，而補脾胃中元氣。”若脾胃之火盛者，以三黃瀉心湯清熱瀉火。若寒熱錯雜者，以半夏瀉心湯辛開苦降，臨證中該方亦能改善患者焦慮表現。此外，劉老師常配合甘松芳香行氣，醒脾開郁，通心絡之郁，祛痰瘀之滯，助藥力達病所。現代藥理學研究發現甘松提取物可以保護心肌細胞，改善心律失常[4]。

2.4 ?補腎寧心

心病治療時應心腎同調，交通心腎。明代周慎齋言：“欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降。”（《周慎齋遺書·陰陽臟腑》）心腎不交可由于心火旺而腎水寒，腎陰不足而心火旺，心氣虛且腎陽不足等引起。心火旺而腎水寒用方交泰丸，取黃連苦寒以降心火、肉桂辛熱暖腎臟，寒熱并用，水火既濟;腎陰不足而心火旺者，劉老師以六味地黃丸滋腎中之水，并上以黃連、麥冬、竹葉清心火，下以鱉甲、龜板等滋腎陰、填腎精;心氣虛且腎陽不足者，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽，鎮驚安神，酌加補骨脂溫腎助陽。補骨脂其性溫，味辛、苦，歸腎、脾經。《本草綱目》言其能治“元陽衰損”且能“收斂神明，能使心胞之火與命門之火相通”。此外，劉老師慣用遠志加強心腎之交。遠志苦溫泄熱振心陽，使心氣下交于腎;辛溫化腎寒，令腎氣上達于心，達到水火既濟。對于下元虧虛甚者，劉老師以鹿血、龜甲膠填補精元。其中鹿血咸、溫，補虛、和血、益精。《醫林篆要》言其能“行血祛瘀，續絕除傷”。而龜甲膠為龜甲經煎煮、濃縮制成的固體膠，較龜甲補陰、養血之力更甚。《本草匯言》言：“凡一切陰虛血虛之證，并皆治之。”葉天士認為“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應”，需用“血肉有情，栽培身內之精血”（《臨證指南醫案·虛勞》）因此，下焦之虧損需以血肉有情之品補之。

2.5 ?養肝開郁

若因肝血不足，心不得養所致室早，劉老師以酸棗仁湯養血安神、清熱除煩。研究顯示酸棗仁湯可減少患者室早次數[5]，且能改善大鼠慢性睡眠剝奪狀態[6]。酸棗仁提取物及酸棗仁皂苷A具有抗心律失常作用，減少細胞凋亡，保護受損心肌細胞的作用[7]。劉老師常以酸棗仁、柏子仁同用，二藥質潤性平，養肝益心，寧心安神。對于肝失疏泄，情志異常者，常以四逆散、逍遙散疏泄郁遏之氣，解郁而通陽，兼加香附、郁金。香附理氣開郁，主氣，并解六郁，可行氣中之血;郁金行氣化瘀、清心解郁，入血可散瘀，入氣可疏肝，入心可開竅，利血中之氣。二者并用調暢氣機、活血行氣。肝失調暢，氣血運行受阻，日久化而成瘀，以血府逐瘀湯活血祛瘀。該方氣血兼顧，攻補兼施，升降通調，活血化瘀而不傷正，疏肝理氣而不耗氣，對于氣病及血患者尤為適宜。

2.6 ?祛痰化飲、活血通絡

室早見停痰留飲，水氣凌心而出現心悸者，劉老師以茯苓杏仁甘草湯宣肺利氣化飲。此方出自《金匱要略》，為治療胸痹痰飲要方，其中茯苓利水滲濕、調暢中焦;杏仁通調肺氣;甘草和中，邪祛痹開而氣足。若痰濁內停，阻滯脈絡，心不得養，劉老師常用對藥薤白、瓜蔞。二藥一降一散，相得益彰，有通陽散結、行氣祛痰之功效。薤白辛、苦、溫，可通陽散結、行氣導滯。《神農本草經》言其能“去水氣，溫中散結氣”。瓜蔞性寒涼，若上焦陽氣不足，經蕩滌后，會使虛者更虛，所以配伍辛溫通陽之薤白，宣通上焦陽氣。若兼夾濕熱，氣機郁滯者，用苦參清心經濕熱。《本草便讀》言其能“達心脾而及腎，三經濕熱盡蠲除”。

血瘀絡阻者，見面色暗沉、脈澀滯，用丹參、當歸、三七活血化瘀。丹參苦、微溫，活血祛瘀、安神寧心，“通利關脈”（《日華子本草》）當歸味甘辛，氣溫，補血活血，“溫中止痛，除客血內塞”（《新修本草·卷第八》）三七性溫、味甘，散瘀止血，《玉揪藥解·草部》言：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。”三藥一養、一行、一散，使心得養，血得行，脈得通。若兼胸痛者，以丹參飲活血化瘀、行氣止痛。室早久病者，以水蛭逐瘀通經。《神農本草經百種錄》言其“性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”。

3 病案舉隅

患者花某，男，60歲，2020年9月6日初診。

主訴：反復心慌半年。

病史：半年前勞累后出現反復心慌，活動后加重，偶有胸悶，外院動態心電圖（2020-8-24）示：102 769次/24 h，最慢心率38次/min，最快心率148次/min，平均心率71次/min，室早總數：42 295次（單發12 995次，成對3 951次，室性心動過速3 352陣），Ⅲ度房室傳導阻滯，室性逸博，交界性逸博？西醫予診斷：頻發室性期前收縮、Ⅲ度房室傳導阻滯，建議手術治療，患者拒絕，故尋求中醫治療。患者發病以來，精神、飲食可，大、小便正常，睡眠欠佳，難以入睡，且易醒。診察：精神尚可，面色正常，舌質黯紅，苔薄黃，脈沉細，時呈結代脈。中醫診斷：心悸心腎陰虛，痰瘀阻滯;治法：滋補心腎，豁痰化瘀。處方：黃芪20 g，桑椹20 g，生地黃10 g，炙甘草9 g，太子參20 g，三七3 g，黃連6 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，甘松10 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，杏仁9 g，7劑，顆粒劑，早晚飯后溫服。

2020年9月30日復診：心慌、眠差減輕，心電圖示仍有頻發室早，于上方去杏仁，加苦參9 g，繼服14劑。

2020年10月19日復診：近期因情志不暢，夜間心慌加重，眠差多夢。舌質略紅，苔薄黃，脈細。上方加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，繼服14劑。

2020年11月4日復診：時有活動后胸悶，眠差較前減輕。舌質略紅，苔薄白，脈細。心電圖示：室早二聯律，完全右束支傳導阻滯。于上方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服30劑。

2020年12月7日復診：諸癥改善，復查動態心電圖（2020-11-15）示：79 006次/24 h，最慢心率：40次/min，最快心率：75次/min，平均心率：53次/分，室早：27 672次（單發13 225次，成對0次，室性心動過速5陣，共3 946次），房室傳導阻滯（高度、Ⅲ度），交界性逸博，室性逸博，完全性右束支傳導阻滯。上方去珍珠母，繼服14劑。

2021年3月3日復診，上方加減治療3月余，病人自我感覺良好，復查動態心電圖（2021-2-27）示：85 122次/24 h，最慢心率41次/min，最快心率76次/min，平均心率58次/min，室早423次（單發414次，成對3對，室性心動過速0陣），高度房室傳導阻滯，交界性逸博及逸博心律，完全性右束支阻滯。

按：頻發室早合并房室傳導阻滯的患者，心律一快一遲，《景岳全書》曰：“緩而結者為陽虛，數而結者為陰虛”，需詳加斟酌與辨證。本案患者勞累后出現心悸，其動態心電圖結果較為復雜，可知此病日久，但患者無明顯癥狀而不自知。病延日久，心之氣陰皆傷，心氣虛者未有不由乎腎，復加病久入絡，痰瘀內阻，因而其病機為心腎陰虛，兼夾痰瘀阻滯而致心悸頻繁發作。病性為本虛標實，以本虛為關鍵。治療養心安神、滋腎益氣，以太子參、酸棗仁、柏子仁益氣養陰、養心安神，黃芪、炙甘草補宗氣之不足，桑椹、生地黃滋補腎陰，黃連清心之郁火，瓜蔞、薤白豁痰通陽，杏仁降氣化痰，甘松醒脾開郁。復診時患者心神不寧而致心慌反復發作，夜寐多夢，則以煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母重鎮安神。重鎮之品遏心氣，癥狀緩解即去之。經治療，患者室早次數逐漸減少，說明心的氣陰充足，則心動自安。本患者病情復雜，心動快慢同時存在，應抓準病機，投以柔和之藥。目前，室早明顯改善，但房室傳導阻滯仍需進一步診治，慢性病注重守方，不可圖快捷，用藥紛繁錯亂，反不利于病。

劉老師認為在治療室早患者時需注意：室早一病多由于心臟損傷、神不守舍所致。不同于氣火潛逆，或痰火上凌，實邪為患之證，其重鎮藥物的使用需根據病情變化恰當使用。陰柔養血、辛香溫通之品乃臨床常用藥物，但陰柔藥呆滯，不利于陽氣運行;辛香藥走竄，易傷正氣，用時不可大意，用藥主次需斟酌。對于無明顯血瘀者，活血化瘀應當慎用，活血藥味宜少，用量宜小，否則活血傷血、血燥陰虧，于病無益。

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