芪金合劑聯合碩通鏡治療上尿路結石的療效及安全性研究

狄奇 謝曉 謝海平 蔣斌 蔣偉平 賀瀟 劉起立 蔡蔚

〔摘要〕 目的 探討芪金合劑聯合碩通鏡治療上尿路結石的有效性與安全性。方法 將80例輸尿管上段結石或腎結石需行碩通鏡治療的患者，隨機分為綜合治療組與單純手術組，每組40例，單純手術組術后僅對癥治療，綜合治療組在單純治療組基礎上加用芪金合劑治療。觀察兩組術后殘石排出情況、術后住院時間及術后疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分、術后尿常規中紅細胞及白細胞計數。結果 綜合治療組術后1月結石清除率較單純手術組高（P<0.05）;綜合治療組術后住院時間、術后1月疼痛VAS評分均低于單純手術組（P<0.05）;術后1月兩組復查尿常規，綜合治療組尿紅細胞及白細胞計數低于單純手術組（P<0.05）。結論 碩通鏡術后服用芪金合劑有縮短住院時間、促進殘石排出、降低疼痛、血尿等不良反應發生的作用。療效顯著且無明顯不良反應，值得臨床推廣使用及深入研究。

〔關鍵詞〕 芪金合劑;碩通鏡;碎石術;上尿路結石;石淋

〔中圖分類號〕R277.5 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.024

〔Abstract〕 Objective To investigate the efficacy and safety of Qijin Mixture combined with Shuo Tong ureteroscopy in the treatment of upper urinary tract stones. Methods 80 cases of upper ureteral calculi or renal calculi who needed Shuo Tong ureteroscopy treatment were randomly divided into comprehensive treatment group and simple operation group， with 40 patients in each group. The simple operation group only received symptomatic treatment after operation， while the comprehensive treatment group was treated with Qijin Mixture on the basis of simple operation group. The postoperative residual stone discharge， postoperative hospital stay， visual analogue scale （VAS） pain score and the number of red blood cells and white blood cells in urine routine were observed in both groups. Results The stone clearance rate of the comprehensive treatment group was higher than that of the simple operation group （P<0.05）; the postoperative hospital stay and VAS pain score of the comprehensive treatment group were lower than those of the simple operation group （P<0.05）; one month after operation， the total number of urine red blood cells and white blood cells in the urine routine examination in comprehensive treatment group was lower than that of the simple operation group （P<0.05）. Conclusion The use of Qijin Mixture after Shuo Tong ureteroscopy can shorten hospitalization time， promote residual stone discharge， reduce pain， hematuria and other adverse reactions. The curative effect is significant and there is no obvious side effect， which is worthy of clinical application and in-depth study.

〔Keywords〕 Qijin Mixture; Shuo Tong ureteroscopy; lithotripsy; upper urinary tract stone; urolithiasis

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病之一，我國總發病率為1%～5%，長江以南地區發病率高達5%～15%，且本病復發率較高，10年內復發率可達到50%[1-2]。尿路結石的形成原因目前尚無定論，考慮與多因素有關，個人體質差異、飲食居住環境等都可以影響其發病率[3]。針對該病的治療，臨床上多以微創手術為主，主要術式有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經皮腎鏡碎石[4]。碩通鏡碎石為近年來逐漸開展的一種新型術式，許多研究表明碩通鏡在泌尿系結石的手術治療中有良好效果，但其術后并發癥及遠期復發率尚有待研究[5]。中醫藥對尿路結石的治療有獨特優勢[6]。本研究選定80例上尿路結石患者，隨機分為2組，采用本院藥劑科自制中藥芪金合劑聯合碩通鏡治療，探討芪金合劑治療上尿路結石的療效及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取本院2019年2月至2019年9月80例經泌尿系CT確診為上尿路結石的患者為研究對象。采用隨機數字表法隨機分為兩組，綜合治療組與單純手術組各40例。兩組共有3例患者病例脫落，其中綜合治療組1例因輸尿管狹窄，輸尿管支架（D-J管）置入術術后僅留置雙J管，1月后再行輸尿管軟鏡碎石術治療。單純手術組1例改行經皮腎鏡碎石，1例僅留置雙J管，1月后行二期手術。綜合治療組男25例，女14例，包括輸尿管結石20例，腎結石13例，輸尿管結石合并腎結石6例，年齡29～63（42.33±12.22）歲;單個結石大小直徑0.8～2.4（1.41±0.54） cm。單純手術組男23例，女15例，包括輸尿管結石21例，腎結石12例，輸尿管結石合并腎結石5例，年齡27～65（44.03±13.77）歲;單個結石大小直徑0.8～2.5（1.45±0.69） cm。兩組患者在年齡、性別、結石位置、結石大小等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審查批準（批準號：HN-LL-LW-2019-055）。

1.2 ?診斷標準

1.2.1 ?西醫診斷標準 ?參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[7]，臨床癥狀表現為腰腹部絞痛或脹痛，肉眼或鏡下血尿，或出現膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛;專科體格檢查表現為腎區、輸尿管行程區叩擊痛或壓痛;實驗室檢查可見尿紅細胞增多，伴有感染時常有尿白細胞計數升高;經影像學檢查如泌尿系CT等確診為腎或輸尿管上段結石。

1.2.2 ?中醫辨證標準 ?參照《尿石癥中西醫結合診療規范（試行）》[8]《中醫內科學》[9]“石淋”標準，脾虛濕熱證臨床癥狀為：腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，乏力，大便溏或秘結，舌淡紅，苔黃膩，脈弦或滑數。

1.3 ?納入標準

（1）符合診斷標準;（2）年齡18～70歲;（3）經泌尿系CT證實陽性結石，結石≤3個，位置在單側輸尿管上段或腎臟內，單個結石最大徑0.8～2.5 cm，多個結石短徑相加≤3 cm;（4）患者自身基礎條件尚可，無手術絕對禁忌癥;（5）同意參加此次臨床研究，配合術后隨訪工作，簽署知情同意書。

1.4 ?排除標準

（1）既往3個月內患側行輸尿管內支架內置術、輸尿管（軟）鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡腎輸尿管取石術、開放性取石術等手術;（2）未能控制的全身出血性疾病、嚴重凝血功能障礙（包括正在使用抗凝藥物）;（3）未能控制的嚴重泌尿系感染或腎功能不全（肌酐>265 μmoL/L）;（4）截石位困難者，嚴重髖關節畸形等手術禁忌癥;（5）妨礙試驗設計的安全參與和影響研究完成的疾病，如既往3個月內患有心肌梗死或中風、充血性心力衰竭、嚴重慢性阻塞性肺疾病、妊娠、嚴重的全身性疾病及嚴重精神病等;（6）依從性差，不能規律服藥及復查者;（7）入選前3個月內參與過其他臨床試驗者。

1.5 ?治療方法

所有患者均完善術前準備，行單側碩通鏡碎石術，術后常規留置雙J管。手術方法：患者氣管插管麻醉后取截石位，常規消毒鋪巾。將碩通鏡標準鏡（7.5/11.5F）與硬性輸尿管通道鞘（11.5/13.5F）鎖定在一起，由尿道置入碩通鏡，在3F輸尿管導管引導下，找到術側輸尿管開口，緩慢上行至輸尿管上段或腎盂口處，找到結石后退出標準鏡，留置外鞘。外鞘的末端接入專用的負壓吸引器，并與碩通灌注吸引器相連接，建立灌注與負壓吸引的工作通道，隨即置入碎石鏡（4.5/6.5F），將碎石鏡經負壓吸引器的操作孔由硬性外鞘進入至結石下方，由碎石鏡操作通道置入200 μm鈥激光光纖，鈥激光功率為10～30 W，將結石擊碎成碎片狀或粉末化，在負壓的吸引下邊碎石邊將結石吸出。通過調節負壓吸引器來調節負壓大小，控制引流液和碎石的吸出速率，同時保證手術視野的清晰度。若有碩通鏡無法達到的腎下盞結石，則退出碎石鏡及取下負壓吸引器，經硬性外鞘置入輸尿管軟鏡，尋及結石后將其用套石籃取出至腎盂或碩通鏡可探及腎盞，再換用碎石鏡接負壓吸引器碎石。碎石結束后，置入斑馬導絲，緩慢退鏡，觀察腎輸尿管黏膜損傷情況，留置輸尿管支架及普通導尿管。

單純手術組術后即給予常規抗感染、止痛等對癥治療。綜合治療組術后第二天即開始配合芪金合劑治療，每次口服100 mL，每天2次，持續30 d。芪金合劑組方：黃芪300 g，金錢草300 g。以上二味，黃芪與金錢草加水煎煮兩次，第一次煎煮1.5 h，第二次煎煮1 h，將兩次煎液合并，濾過后濃縮至適量，加入75%乙醇，使乙醇含量達60%，混合均勻，冷藏24 h，濾過，回收乙醇，將濾液濃縮至相對密度為1.26～1.30（55～65 ℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3 g及矯味劑適量，加水至1 000 mL，濾過，攪勻，灌裝即得。

1.6 ?觀察指標

（1）所有患者均于術后1 d復查泌尿系CT，評估結石清除率（結石清除率=結石清除者/本組人數×100%），結石清除者術后1月復查腹部平片，有殘石者術后1月再次復查泌尿系CT，無殘余結石或結石直徑≤2 mm且無臨床癥狀視作結石清除。（2）統計兩組患者手術時間、術后住院時間及發熱情況，體溫≥38 ℃視為發熱。（3）統計所有患者術后3 d、術后1月疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[10]。（4）所有患者術前、術后1月均查尿常規和尿沉渣，記錄尿紅細胞及白細胞計數。

1.7 ?統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件分析，計量資料若符合正態分布且滿足方差齊性，用“x±s”表示，采用t檢驗;若不符合正態分布或不滿足方差齊性，用中位數（四分位距）表示，采用秩和檢驗;計數資料用百分率（%），采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者結石清除率比較

與本組術后1 d比較，兩組術后1月結石清除率均升高（P<0.05）。術后1月綜合治療組結石清除率比單純手術組升高（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組手術時間、術后住院時間及發熱情況比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。綜合治療組比單純手術組術后住院時間縮短（P<0.05）。兩組患者術后住院期間出現發熱共有3例，均經積極治療后好轉出院。見表2。

2.3 ?兩組患者術后疼痛VAS評分比較

兩組術后1月較術后3 d疼痛VAS評分均有降低（P<0.05）。術后3 d，綜合治療組與單純手術組疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1月綜合治療組疼痛VAS評分低于單純手術組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者術前、術后1月尿紅細胞及白細胞計數比較

術后1月尿紅細胞及白細胞計數比較，術前兩組均有明顯降低（P<0.05）。術前兩個指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1月，綜合治療組尿紅細胞及白細胞計數均低于單純手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結石的發生機制目前仍未完全闡明，現代許多研究表明，尿結石的形成與自然環境、飲食習慣、機體代謝紊亂、感染等均有密切關系[11]。目前尿路結石的治療臨床上分為保守治療與手術治療。保守治療僅僅局限于較小的結石（直徑≤6 mm），且療效無法保證。手術治療則多以微創手術為主，主要術式有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經皮腎鏡碎石[12]。碩通鏡碎石技術是近年來泌尿外科領域新發展的腔鏡手術方式，它是一種既可以碎石，又能同步清石的新技術。碩通輸尿管硬鏡置入鏡鞘，可視下通過人體自然腔道運用激光把結石擊碎，再通過負壓作用將結石吸出體外，與傳統輸尿管鏡手術相比，彌補了其“只碎不排”的弊端[13]。碎石治療過程中，還可以根據需要，隨時通過調整負壓大小來主動控制腔道內壓力，有效減輕術中腎盂高壓產生的風險，保證視野清晰的同時，實現安全治療[14]。

泌尿系結石屬于中醫學“石淋”“砂淋”等范疇。石淋發病多與腎和膀胱相關。石淋的中醫治法以清熱利濕，通淋排石為主。臨床上已有許多研究表明，在泌尿系結石圍術期運用中醫藥能取得良好療效。孫青鳳等[15]通過觀察三金排石湯在輸尿管結石術后患者中的臨床療效，認為其能明顯降低不良反應，并能預防結石復發。閆波等[16]觀察中藥排石湯輔助輸尿管軟鏡輸尿管上段結石，證明中藥排石湯能有效地降低術后結石殘留率。經過多年臨床實踐，筆者認為湖南處于亞熱帶地區，常年濕熱，加之老百姓喜食膏粱厚味，脾受積食之氣，積濕生熱傳入膀胱亦致為淋。同時濕熱導致脾氣不升，日久脾氣虧虛，脾虛尿液運行緩慢，尿中雜質更易沉積結為砂石。因此，湖南地區脾虛濕熱型石淋非常多見。同時，手術后人體會損傷一部分元氣，更容易氣虛乏力。本課題使用的芪金合劑，正是基于這一理論，結合臨床上應用多年的經驗方，經先進工藝制成。黃芪有“補氣圣藥”的美譽，具有補氣健脾、升陽舉陷、益衛固表、利尿、托毒生肌等功效[17]。黃芪主要化學成分有多糖類、皂苷類、生物堿類、黃酮類、氨基酸、微量元素等，現代藥理學研究證實黃芪具有增強人體免疫功能、抗心肌缺血、降血壓、降血糖、抗腫瘤以及抗衰老等作用[18]。金錢草為臨床常用藥，有清熱解毒、利尿排石和清熱解毒的功效，常用于治療石淋，熱淋，濕熱黃疸，膽脅脹痛。金錢草的主要化學成分有黃酮類、甾醇、多糖、氨基酸、酚類、鞣質、揮發油、氯化鉀等，現代藥理學研究表明金錢草具有利尿排石、利膽排石、抑制結石形成、抗炎鎮痛、免疫抑制、抗氧化等藥理作用[19]。黃芪和金錢草合用，既能益氣扶正，又能清熱利尿、通淋排石。本課題通過此次研究芪金合劑在碩通鏡碎石術后患者中的應用發現，綜合治療組術后1月結石清除率明顯高于單純手術組（P<0.05）;術后住院時間、術后1月疼痛VAS評分明顯低于單純手術組（P<0.05）;術后1月復查尿常規中尿紅細胞及白細胞計數明顯低于單純手術組（P<0.05）。證實服用芪金合劑有縮短住院時間、促進殘石排出、減少血尿、降低不良反應發生的作用。

綜上所述，碩通鏡碎石術后患者采用芪金合劑聯合治療，不僅能降低術后并發癥發生率、縮短住院時間，又能促進碎石排出，提高結石清除率。且芪金合劑藥理作用廣泛、組織毒性小、安全范圍大，其制備工藝先進、經濟安全、給藥方便，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 葉章群，周輝.泌尿系結石基礎研究及臨床新進展[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（9）：644-649.

[2] CHI T， USAWACHINTACHIT M， FILIPPOU P， et al. Significant differences in struvite and cystine stone frequency seen among Chinese nephrolithiasis patients living in North America compared to those living in China[J]. Translational Andrology and Urology， 2016， 5（3）： 375-380.

[3] MIRKOVI?M， DOSEN A， ERI?S， et al. Phase and microstructural study of urinary stones[J]. Microchemical Journal， 2020， 152： 104429.

[4] SCALES C D. Practice patterns in the management of urinary lithiasis[J]. Current Urology Reports， 2013， 14（2）： 154-157.

[5] 王樹聲，翁湘濤，周均洪，等.碩通鏡治療上尿路結石的有效性與安全性[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（9）：671-674.

[6] 孫寧寧，武 ?鑫，張松江，等.經方治療泌尿系結石臨證經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（20）：83-85.

[7] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊2014版[M].北京：人民衛生出版社，2014：129-163.

[8] 張亞強，岳惠卿，王樹聲，等.尿石癥中西醫結合診療規范（試行）[J].中國中西醫結合外科雜志，2008，14（4）：433-436.

[9] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：319-320.

[10] 高萬露，汪小海.視覺模擬疼痛評分研究的進展[J].醫學研究雜志，2013，42（12）：144-146.

[11] GUTIERREZ A， CHAVARRIAGA J， OCAMPO M A， et al. Percutaneous nephrolithotomy， ileal conduit-lithotripsy and litholapaxy for a neglected encrusted ureteral stent[J]. Urology Case Reports， 2017， 15： 17-19.

[12] 顧志文，鄭 ?彬，羅發彩，等.輸尿管硬鏡與軟鏡治療10～20 mm輸尿管上段結石的比較[J].中國微創外科雜志，2018，18（9）：814-818.

[13] 羅生軍，袁 ?野，胡 ?豪，等.碩通鏡與輸尿管軟鏡治療單側上尿路結石的效果分析[J].第三軍醫大學學報，2019，41（21）：2101-2106.

[14] 佘 ?輝，劉 ?航，尹志康，等.碩通鏡治療上尿路結石的臨床應用效果及安全性分析[J].現代醫藥衛生，2019，35（19）：3040-3043.

[15] 孫青風，王浩，王曉鵬，等.三金排石湯加減方在輸尿管結石圍手術期的療效觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（2）：200-203.

[16] 閆 ?波，紀志欣，高永濤，等.中藥排石湯輔助輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石臨床療效分析[J].山西醫藥雜志，2018，47（2）：163-165.

[17] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（2015年版 一部）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：302-303.

[18] 王春輝，常 ?樂，孟 ?楠，等.中藥黃芪的藥理作用及臨床應用效果觀察[J].中醫臨床研究，2018，10（35）：104-107.

[19] 李 ?軍，蔡 ?泓，王君明，等.金錢草化學成分、藥理作用及臨床應用[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：6262-6264.