當代中醫目診的創新性研究

劉培 蔣鵬飛 顏春薇 張宜帆 彭俊 彭清華

〔摘要〕 目為五臟六腑縮影，五臟六腑的病理變化可顯現在眼目，根據眼目與五臟六腑的生理病理聯系，發展成了獨具中醫學特色的中醫目診法。新中國成立后，對中醫目診法的研究不斷加深，其中一些創新性研究極大地促進了中醫目診的發展。就診斷部位而言，眼底病理信息已較多的用于診斷疾病，中醫目診初步形成了內眼+外眼的診斷模式;中醫目診的辨證方法亦有較多發展，如以六經辨證理論指導辨證，以眼部證候、證素為主進行辨證等。對部分中醫目診的創新理論進行介紹，以期為中醫目診的研究提供幫助。

〔關鍵詞〕 中醫目診;理論;六經辨證;五輪學說;八廓學說

〔中圖分類號〕R276.7 ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.027

〔Abstract〕 The eyes are the epitome of the internal organs. The pathological changes of the internal organs can be seen in the eyes. According to the physiological and pathological relationship between the eyes and the internal organs， it has developed a unique traditional Chinese medicine （TCM） visual diagnosis method. After the founding of the People's Republic of China， the research on the visual diagnosis of TCM has been continuously deepened， and some of the innovative researches have greatly promoted the development of visual diagnosis of TCM. As far as the diagnosis site is concerned， more fundus pathological information has been used to diagnose diseases. TCM visual inspection has initially formed a diagnostic model of inner eye + outer eye; TCM visual inspection has also developed more syndrome differentiation methods， such as syndrome differentiation guided by the six channels of syndrome differentiation theory， focusing on eye syndromes and syndromes. This article introduces some innovative theories of visual inspection in TCM， hoping to provide help for the research of visual inspection in TCM.

〔Keywords〕 visual examination of TCM; theory; six channels of syndrome differentiation; five-round theory; eight regions theory

中醫目診歷史悠久，在馬王堆出土的醫書《陰陽脈死候》中就有目診的記載：“面黑，目寰，視袞，則氣先死?！薄饵S帝內經》中也有較多關于目診的論述，如《靈樞·論疾診尺》曰：“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃色不可名者，病在胸中。此以目之五色，驗五臟之病，以五臟之精氣聚于目也。”眼目五色病理變化不僅可以診斷疾病所在臟腑，還能預測生死，如《靈樞·邪客》記載：“視目之五色，以知五藏而決死生。”又如《靈樞·四時氣第十九》說：“睹其色，察其以，知其散復者，視其目色，以知病之存亡也?！薄秱s病論》中也十分重視目診，將眼目的諸多病理變化作為診斷疾病的依據，如目黯、血從目出、直視不能瞤等。《重訂通俗傷寒論·傷寒診法》說：“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要。”現代診療設備通過對眼內組織進行細致觀察，在眼內發現了許多新的病理信息，在此基礎上形成了一些新的中醫目診理論，本文總結了部分當代中醫目診的理論創新與實踐，希望為中醫目診的研究提供幫助。

1 中醫目診理論創新性研究

新中國成立后對中醫目診診斷原理貢獻較大的理論是生物全息理論，由我國著名生物學家張穎清教授于20世紀80年代提出，該理論認為人體所有相對獨立的局部，都存在著大量反映整體變化的信息[1]。《秘傳眼科龍木論》認為目是一身之至寶，五臟六腑之精上注于目，眼目接受五臟六腑之精氣而見光彩，故而眼目是人體中含有整體信息最多的器官之一[2]。如果將眼目作為一個全息胚，胞瞼、白睛、黑睛、瞳神等都各自包含有整體的生物信息[3]。鄭德良根據生物全息理論，繪制出了適合于東方人的《中醫望眼辨證圖解》，將眼分為心臟區、大腸區、氣管及肺區、肝膽區、腎臟區等14個區域，以各區域的病理改變診斷相應臟腑疾病[4]。

2 中醫目診診斷部位創新性研究

2.1 ?眼球經區診法

遼寧中醫學院的彭靜山教授根據眼科八廓學說，將白睛分為8個經區[5]，每區代表一個卦位，再配以臟腑，形成了眼針療法的“八區十三穴”。通過眼目與經脈、臟腑的相關性，提出了眼針療法，眼針療法包含有診斷和治療兩個部分，診斷即目診，根據眼目不同經區部位的病理改變診斷疾病;治療即通過針刺眼目不同經區部位，達到治療臟腑疾病的目的。

2.2 ?視網膜診法

視網膜組織含有豐富的診斷信息，成都中醫藥大學段俊國教授團隊對視網膜血管診斷進行了大量研究[6]，尤其對視網膜血管與糖尿病視網膜病變的關系進行了探討，對147名健康人視盤中心1.5～3.0個視盤直徑的視網膜動脈、靜脈血管彎曲度和血管管徑的研究發現健康人雙眼視網膜血管幾何參數無明顯差異，不同年齡人群視網膜血管幾何參數有明顯區別，表現為隨著年齡的增大，視網膜動脈彎曲度增加，視網膜動靜脈管徑變小，不同身體質量指數（body mass index， BMI）人群血管管徑有差異，BMI越高，管徑越小。因此，視網膜血管管徑可以作為一些疾病的診斷信息。糖尿病視網膜病變主要的病理改變是視網膜毛細血管受損，不同年齡、不同性別、不同病程的糖尿病患者視網膜動靜脈血氧飽和度無明顯差異，糖尿病患者視網膜動脈血氧飽和度較健康人明顯升高[7]，說明視網膜血管及血管內一些物質的變化可以提供特定的診斷信息，有成為診斷標志物的潛力。

北京同仁醫院魏文斌教授團隊以新興技術設備對視網膜組織的診斷信息進行評價，發現光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomograpy angiograpy， OCTA）對病理性近視繼發脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization， CNV）的診斷敏感性為96.7%，特異性為100%[8]。共聚焦激光掃描檢眼鏡（confocal scanning laser ophthalmoscope， cSLO）能較為清晰地顯示視網膜各層的病理信息，與傳統眼底彩照相比，基于cSLO的炫彩視網膜成像技術可提供更高質量的視網膜圖像[9]，但也存在一些不足之處，如部分閱片者受偽彩視網膜圖像影響，可能會遺漏一些微小的病變[10]。對視網膜病理圖像相關病理信息與對應疾病標準的制定，可能會提高眼底疾病甚至一些全身病變診斷的準確性。

借助于現代先進設備，目前已能常規對視網膜細微結構進行觀察，在顯微鏡下對這些病理信息的整理、歸納，完善了目診的內容，使得目診從外眼診病進入到內眼+外眼診病的模式，不僅提高了診病的準確性，而且可生成圖像資料，更加客觀，對視網膜血管走形、粗細、血管內血液流速的研究使得目診更加精準。我國眼科病人數量眾多，視網膜照相檢查是常規檢查手段，積累了大量眼底視網膜圖片，但尚未建立起完善的視網膜病理圖像數據庫，如果能建立人工智能輔助診斷平臺，借助于計算機的數據處理能力，提取視網膜圖像的關鍵診斷信息，會大大提高診斷的準確率[11]。在計算機的輔助下，已開發出一些視網膜血管診斷或病理信息提取設備，提高了眼內病理信息對各科疾病診斷的效率。但是也存在一些問題，現代科學設備雖然能更加清晰地看到視網膜結構及病理變化，但是缺乏與之相對應的證候、證素、證型等中醫學特色。需對現代設備檢測出的視網膜病理信息進行分析、研究，提取出相對應的中醫學證素，將現代科學技術與中醫診斷理論結合起來，以指導中醫目診對疾病的辨證論治。

3 中醫目診辨證創新性研究

3.1 ?眼科六經辨證理論

以往六經辨證主要應用于中醫內科疾病，在眼科應用較少，自陳達夫先生提出眼科六經辨證理論以來，六經辨證越來越受到眼科同道的認可[12]。眼科六經辨證不僅是中醫眼科辨證、診病的創新，也豐富和發展了中醫目診，如在太陰目病中以白睛血絡診斷疾病，以手推胞瞼，血絲不會移動，疼痛羞明者，屬于太陰里實。陳達夫先生還重新整理了八廓理論，并認為八廓定位至今仍存在爭議的原因是在病理狀態下，八廓的每一個方位并不都會出現改變，而是僅在對應部位出現，通過對應部位八廓改變的觀察，能診斷疾病，如根據八廓中不同方位白睛血絡的色澤、形態、粗細等進行辨證。

由于診療設備的限制，在古代并不能直接觀測眼底，因此，眼底并未有歸屬某臟某腑的記錄，陳達夫先生認為視神經、視網膜、虹膜、睫狀體以及睫狀體小帶屬足厥陰肝經;視網膜黃斑區屬足太陰脾經;脈絡膜屬手少陰心經;玻璃體屬手太陰肺經;房水屬足少陽膽經;眼中一切色素屬足少陰腎經[13]。開創了眼底和內眼的經絡、臟腑辨證論治的新局面。經大量臨床驗證，視網膜黃斑部屬脾已得到眼科學者的廣泛認可[14]。

3.2 ?證素辨證理論

證素辨證理論是朱文鋒教授提出的創新性辨證方法，證素辨證的核心是借助計算機系統對疾病證素進行歸納、檢測，從而確定證候中證素的診斷權值，在應用時根據證素的權值可獲得證名等診斷信息[15]。證素辨證多用于大內科疾病的診療，在目診中應用較少，也較少用于診斷眼科疾病。但證素辨證能為目診提供辨病位、病性的依據[16]，將證素辨證理論與中醫目診理論結合，應用于眼科疾病的診斷中，能更清晰的認識某些眼科疾病的病證特點及關鍵證素，如對131例干眼患者的證候分析發現了28種不同證候，其中出現頻次較高的證候22種，以證素辨證理論對這22種證候進行證素提取，得到了2種病位證素，分別為肝、腎，9種病性證素，其中Ⅲ級證素5種，分別為肝、熱、陰虛、燥、津虧[17];又如以證素辨證理論提取644例不同證型的原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma， POAG）患者證候中的證素，發現肝是POAG的主要病位證素，而POAG的病性證素復雜，與陰虛、血瘀、氣滯等相關[18]。

3.3 ?眼科專科辨證體系

彭清華教授以中醫眼科五輪學說為基礎，建立了眼科?？票孀C體系[19]，該體系以中醫目診理論為核心，極具眼科特色。眼科?？票孀C體系建立已20余年，期間對其證名、證候不斷補充和完善，已成為較為完善的眼科辨證方法，但證名與證候信息的細致劃分造成了臨床眼科辨證的困難，基于眼科?？票孀C體系的數字化研究平臺可通過計算機大數據支持，提取出眼科專科證素，將其數字化、量化，可創建獨具眼科特色的數字化診療模式[20-21]。

眼科?？票孀C體系也存在一些不足之處，如未列復合證或某一具體疾病的證名、證候，而混合型青光眼是一種特殊類型的青光眼，證候常常較為復雜，應用眼科?？票孀C體系對其進行辨證難以反映其復雜的病情。依據證素辨證理論將眼科專科辨證體系中混合型青光眼的常見證候表現提取出關鍵證素，通過證素的總權值確定證名，得到了11個更能反映混合型青光眼病位病性特征的證名，有利于臨床混合型青光眼的中醫辨證[22-23]。

3.4 ?望目辨證理論

王今覺教授提出以白睛作為目診的主要診斷部位，通過觀察白睛血絡的顏色（淡紅、鮮紅、殷紅、暗紅）分寒熱，以白睛血絡有根無根辨臟腑氣之虛實，以白睛色澤辨血之虛實，根據白睛血絡形態定痰濕所在部位，以白睛上的瘀點、瘀斑確定是否夾瘀等[24]，形成了頗具特色的望目辨證方法。以計算機方法對王今覺教授的望目辨證規律的研究已得到了白睛形態特征與證素的對應關系[25]。

4 壯醫目診研究

《黃帝內經》及后來歷代醫家對白睛的論述，是白睛診法的的理論來源，壯醫目診與中醫目診有很多的相似性，有研究認為二者均來源于《黃帝內經》中目診的相關論述[26]，只是壯族文字出現較晚，未能保留醫籍導致其理論晚于中醫目診。

壯醫目診最早起源于壯族民間的“相馬術”，隨著壯醫目診研究地不斷深入，其理論也不斷完善。壯醫目診主要通過白睛診病，對白睛病變定位有3種方法[27]：（1）等分法，即像時鐘一樣將白睛分為12等份，經過瞳孔的垂直線的上下位置分別為12點方位和6點方位;（2）根據生物全息理論將白睛與人體對應，白睛瞳孔以上部位對應身體上部，以下部位對應身體下部;（3）將黑睛分為7個環，每一環對應特定的臟腑。壯醫目診對多種疾病的診斷準確性均較高，如朱紅梅等[28]以壯醫目診理論觀察38例甲狀腺功能亢進癥患者的眼部體征，結果發現有32例患者內毗血管增粗延伸至12點鐘方位，白睛脈絡紋理稀疏，黑睛有一圈渾濁呈灰白色或淡黃色的斑塊，這些眼部體征與壯醫目診對甲狀腺功能亢進癥的診斷一致。

5 展望

中醫目診在各科疾病中的應用較多，從應用頻率與診斷準確性來說，中醫目診在眼科的應用要多于其他學科疾病，但至今缺少對中醫目診的應用進行全方位的梳理與總結方面的研究。雖然目前對中醫目診的研究較多，也借助了很多現代診斷設備，但目診也受檢查者經驗的影響，目診客觀化的研究是保證目診準確性及科學性的必要條件，如白睛斑點、斑塊的大小，白睛血絡彎曲度等可以進行定量分析。

本文僅介紹了部分當代中醫目診的理論創新，仍有大量目診研究者為目診的發展做出了重要貢獻，目診在西醫學中的應用也較多，囿于篇幅限制，未能詳細介紹。希望今后有更多的研究對目診的中西醫診病部位、診斷信息等進行梳理和總結，以促進中醫目診的發展。

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