“疏肝調神”針刺法聯合柴胡舒肝散治療肝氣郁結型腦卒中后抑郁的臨床效果

郭迎樹，劉紅亮，劉潔

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 a.腦病醫院；b.老年病科，河南 鄭州 450000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)以情緒悲觀低落、興趣降低或消失、精力下降、睡眠障礙、食欲減退、思維障礙等為主要臨床表現，是腦血管疾病常見并發癥，也是腦卒中后常見的情感障礙[1]。據統計，腦卒中后6個月至1 a內發生不同程度抑郁者超過50%[2]。早在20世紀初，大樣本研究顯示，PSD發病率在35%左右，并呈逐年上升趨勢[3]。PSD會阻礙患者的康復進程，且增加腦卒中復發的風險[4]。病情嚴重的PSD患者可產生輕生念頭，若不及時采取措施加以防范，部分患者會出現自殺行為[5]，嚴重影響身心健康，給家庭和社會帶來沉重負擔[6-7]。氟哌噻噸美利曲辛片、舍曲林、利他林、氟西汀等為臨床常用藥，可增加突觸間隙遞質水平，改善單胺類神經遞質的代謝障礙，臨床療效明確，但對神經、心血管等系統損傷較大，且患者依從性差，臨床使用時具有一定風險。中醫認為PSD屬“郁病”范疇，以痰凝血瘀為病理基礎，因病而郁?；颊吣X卒中后傷情失志，憂懼煩思，心神不寧，肝氣郁結，因七情困頓致氣機郁滯不暢，心神失養。中醫治療常以“疏肝解郁調神”為原則。本文對60例PSD患者采取“疏肝調神”針刺法聯合柴胡疏肝散配合心理疏導治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年12月在河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院和老年病科住院的60例PSD患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組，各30例。治療組男13例，女17例；年齡44～81歲，平均(60.97±10.47)歲；PSD病程0.18～1.23 a，平均(0.53±0.25)a。對照組男15例，女15例；年齡41～83歲，平均(59.27±9.34)歲；PSD病程0.13～1.15 a,平均(0.51±0.29)a。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準(1)腦卒中診斷符合中華醫學會神經科學會1995年全國第四屆腦血管疾病診斷標準[8]，并經CT或MRI影像學證實。(2)抑郁西醫診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[9](第3版)抑郁癥診斷。(3)抑郁嚴重程度采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評定[10]。(4)郁病分型參照《中醫病證診斷療效標準》。

1.3 選取標準(1)納入標準：①符合上述診斷標準；②HAMD評分≥8分；③神智清，無語言及認知障礙；④依從性較好；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①既往有抑郁癥；②伴血管性癡呆；③合并其他器官嚴重損傷；④不接受或對針刺、中藥有不良反應；⑤近期有同類藥物治療史。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 接受基礎治療(基礎藥物治療+常規康復訓練)聯合氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，注冊證號H20171104)治療，早晨1片，中午 1片，連續口服35 d。配合心理疏導(以患者興趣愛好或生活小事為切入點，拉近醫患距離，獲取患者信任，普及PSD知識，聆聽患者自身感受，尋找患者不良情緒源頭并進行疏通引導，讓患者分享自身治療疾病經過中的心得，為患者制定相應的鍛煉計劃)。

1.4.2治療組 接受基礎治療(同對照組)以及“疏肝調神”針刺法聯合柴胡疏肝散治療。針刺取穴：百會、太沖、內關、印堂、合谷、期門、心俞、肝俞、三陰交和足三里[11-12]。針刺方法：運用平補平瀉手法常規針刺，以得氣為度，針刺后20 min行針1次，留針 40 min。每日1次，1周針刺6次，連續5周。柴胡疏肝散組成：柴胡15 g，陳皮12 g，香附12 g，枳殼10 g，川芎10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日2次，每次200 mL，早晚分服。心理疏導方法同對照組。

1.5 觀察指標

1.5.1量表評分 由對治療方案不知情的固定醫生采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、改良愛丁堡-斯堪的納維亞評分表(the modified Edinburgh-Scandinavian stroke scale，MESSS)、及HAMD分別于治療前、治療18 d后、治療35 d后對患者進行評分。

1.5.2療效 依據《中醫病證診斷療效標準》進行評估。癥狀消失，情緒正常判定為治愈；癥狀減輕，情緒基本穩定判定為好轉；癥狀、情緒均無改善判定為未愈。將治愈和好轉計入總有效。

1.5.3抑郁程度改善情況 依據HAMD評分減分率評估抑郁程度改善情況，HAMD評分減分率為治療前積分與治療后積分之差占治療前積分的百分比。減少≥75%判定為痊愈；減少≥50%且<75%判定為顯效；減少≥25%且<50%判定為有效；減少<25%判定為無效。將痊愈、顯效、有效計入總改善。

2 結果

2.1 SDS評分與治療前比較，兩組治療18、35 d后SDS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療35 d后治療組SDS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PSD患者SDS評分比較分)

2.2 MESSS評分與治療前比較，治療組治療18、35 d后MESSS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療35 d后MESSS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療18、35 d后治療組MESSS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PSD患者MESSS評分比較分)

2.3 HAMD評分與治療前比較，兩組治療18、35 d后HAMD評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療35 d后治療組HAMD評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PSD患者HAMD評分比較分)

2.4 療效治療35 d后，治療組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSD患者療效比較[n(%)]

2.5 抑郁程度改善情況治療35 d后，治療組患者抑郁總改善率高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組PSD患者抑郁總改善率比較[n(%)]

3 討論

PSD發病機制復雜，目前尚無明確定論[13]。西醫研究表明卒中后腦內局部缺血低氧可導致腦部紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質回路受損，引起去甲腎上腺素和5-羥色胺等遞質水平下降及腦內單胺類神經遞質代謝障礙，這可能是PSD發病的病理生理基礎[14-15]。氟哌噻噸美利曲辛片可促進多巴胺的生成和釋放，抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素等遞質在突觸前膜的再攝取，提高神經系統興奮性，改善抑郁狀態[16]，但該藥可引發心血管系統不良反應、肝功能損傷、遲發性運動障礙等并發癥?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》云：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”指出郁證病因總屬情志所傷，其發病與肝關系最為密切。肝失疏泄，氣機郁滯是本病的病機重點?！夺t方論·越鞠丸》方解云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”提出疏理氣機的治療方法?！冻煞角杏谩吩疲骸皻庾鑴t郁結，治郁者必先理氣。”指出郁證是由氣機不暢所致，故在治療上應疏理氣機。綜上，對于郁病的治療多以行氣活血，疏肝理氣為主，故選用柴胡舒肝散疏肝解郁，理氣暢中[17]。柴胡舒肝散中柴胡、芍藥共奏疏肝解郁之效，香附、枳殼、陳皮調暢氣機，川芎活血祛瘀，甘草和中緩急。諸藥合用，可調肝氣，祛瘀血，肝脾并治，氣血兼顧[18-20]?，F代藥理研究顯示，柴胡可通過誘導自噬來保護肝組織和細胞，從而發揮疏肝解郁作用[21]。代謝組學相關實驗證明，白芍可通過調節抑郁潛在生物指標(如谷氨酸、乙酰乙酸等)的代謝起到抗抑郁作用[22-23]。從藥對角度來看，柴胡-白芍乙醇提取液對四氯化碳所致的肝損傷模型小鼠和抑郁模型小鼠的作用均優于單味柴胡和單味白芍[24]。有研究對針灸治療PSD的可靠程度存在質疑[25]，也有研究肯定了針灸治療PSD的效果[26-27]?；诮浗j學說對PSD的防治，近代形成了醒腦開竅、通督醒神、通調督任、疏肝調神、智三針、頭針、腹針等多種針刺法[28]。本研究基于多年臨床實踐基礎，運用以“從肝論治、調氣為先”為核心的疏肝調神法，結合數據挖掘的辨證選穴規律[29]，選用百會、三陰交、內關、太沖、印堂、合谷、期門、心俞、肝俞和足三里調氣疏肝。百會、印堂、三陰交以及內關為醒腦開竅之主穴，其中印堂屬于經外奇穴，百會屬于督脈要穴，針刺印堂、百會可直通腦腑，達到醒腦開竅之效；三陰交屬于足三陰經之交會穴，屬肝、腎、脾三經，可補益肝、脾、腎；內關屬于手厥陰心包經之絡穴，可調心氣，通血脈，復腦神[30]。太沖屬于足厥陰肝經之原穴，期門屬于足厥陰肝經之募穴，二者均有疏肝調氣作用；太沖穴與合谷穴合稱為四關穴，二者配合具有疏肝解郁、調暢氣機的作用。心俞、肝俞雖屬于足太陽膀胱經，但從解剖角度考慮，二者為心、肝體表反映點，可調暢心、肝氣機。足三里屬足陽明胃經，肝失調達可導致脾胃運化失常，故選取足三里健運脾胃。諸穴合用，共奏疏肝理氣、調神解郁、醒腦開竅之功[31]。

心理疏導是近年來結合臨床實踐和中國國情總結出來的新型療法。心理疏導結合了臨床、社會、人文、倫理等眾多學科及古現代科學的理論和方法，在臨床工作中廣泛應用，以期達到治療和預防疾病的目的。PSD患者容易出現情緒低落、運動及思維活力下降等一系列臨床癥狀。心理疏導可幫助患者分析產生消極情緒的原因，減輕患者心理負擔，避免使用自我否定以及消極語言，鼓勵患者看到自身優點，恢復自尊心和自信心，樹立人生目標。有研究對60例抑郁患者進行針刺聯合心理疏導治療后發現，在治療4個療程后，治療組總有效率升高，HAMD 評分降低，生活質量得到改善[32]。另有研究在對PSD患者進行心理疏導治療后發現，針刺聯合心理疏導可改善患者肢體功能，提高HAMD量表評分下降率[33]。有研究在對66名輕度產后抑郁患者進行為期6周的心理疏導治療后發現，心理疏導可以緩解輕度產后抑郁患者的抑郁情緒，改變患者生活質量[34]。綜上，心理疏導在抑郁癥患者的治療中發揮著巨大作用。

本研究基于既往臨床經驗，采用“疏肝調神”針刺法，選取百會、三陰交、內關、太沖、印堂、合谷、期門、心俞、肝俞和足三里，聯合柴胡舒肝散水煎劑，再配合心理疏導治療，可降低患者SDS、MESSS及HAMD評分，改善臨床癥狀，提高生存質量，減輕家庭及社會負擔，臨床上值得推廣和應用。