右美托咪定復合腰硬聯合麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中的應用效果

程旭

(商丘市第四人民醫院 麻醉科，河南 商丘 476000)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)為臨床常見的骨折類型，由于年齡、機體功能退化、骨質疏松等因素的影響，老年人發病率較高。數據顯示，IFF占股骨骨折人數的5%，近年來隨著人口老齡化加劇，老年IFF發病率呈逐年上升趨勢[1]。手術為臨床治療骨折的常用方法，但老年患者受到多種因素影響，麻醉及手術期間易出現循環、呼吸等方面的失代償。本研究回顧性選取196例老年IFF患者，旨在分析右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)復合腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)對老年IFF患者的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取商丘市第四人民醫院2017年3月至2019年10月收治的196例老年IFF患者作為研究對象，根據麻醉方法分為對照組(97例)和觀察組(99例)。對照組接受CSEA，觀察組接受Dex復合CSEA。對照組女43例，男54例；年齡61～84歲，平均(72.63±5.48)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級45例，Ⅲ級52例；體質量49～83 kg，平均(66.15±8.04)kg；手術時間109～227 min，平均(167.94±26.73)min。觀察組女46例，男53例；年齡61～84歲，平均(73.04±5.18)歲；體質量49～83 kg，平均(67.24±7.53)kg；ASA分級Ⅱ級47例，Ⅲ級52例；手術時間109～227 min，平均(170.18±24.95)min。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經商丘市第四人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經MRI等影像學檢查確診為IFF；(2)年齡>60歲；(3)ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)擬接受手術治療；(5)術前認知正常；(6)臨床資料完整。

1.2.2排除標準 (1)合并腦血管、神經系統疾病；(2)藥物皮試陽性；(3)合并房室傳導阻滯、病竇綜合征；(4)抗凝藥物服用史，凝血、免疫功能異常；(5)合并嚴重高血壓、冠心病；(6)近期服用相關鎮靜、抑郁藥物；(7)酗酒；(8)肝、腎功能異常；(9)對本研究藥物產生變態反應；(10)存在手術禁忌證。

1.3 麻醉方法兩組均接受防旋型股骨近端髓內釘治療。術前常規禁食禁水。入手術室后，監測患者心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等指標。建立外周靜脈通路，患者取健側臥位，于L2～L3間隙穿刺，在蛛網膜下腔給予10 g·L-1的鹽酸羅哌卡因1.5～2 mL，頭側放置硬膜外導管3～4 cm，麻醉平面控制為T10以下。麻醉完成后，對照組患者在15 min內泵入0.04 mg·kg-1的咪噠唑侖，之后以0.04 mg·kg-1的速率維持。觀察組在對照組基礎上，15 min內泵入0.6 μg·kg-1的Dex(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097)，之后以0.2～0.5 μg·kg-1的速率維持。手術結束前20 min停止給藥。術中常規經鼻導管給氧，若患者心率<每分鐘50次，靜注0.5 mg阿托品，若無創血壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或降低>基礎值的20%)，靜注6 mg麻黃堿。

1.4 觀察指標(1)鎮靜效果。分別于術前、術后12 h、術后1 d、術后7 d采用Ramsay鎮靜評分(Ramsay sadation scale，RSS，0～6分)評估鎮靜效果，RSS評分2、3分表示充分鎮靜。(2)血流動力學水平。記錄麻醉前、術前5 min、手術開始時、手術30 min、術畢的血流動力學指標[經皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)]。(3)術后3 d認知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)發生率。采用簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估，總分30分，0～9分為重度POCD，10～20分為中度POCD，21～26分為輕度POCD。

2 結果

2.1 鎮靜效果術前兩組RSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后12 h、術后1 d RSS評分比較，觀察組低于對照組(P<0.05)，術后7 d兩組RSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜效果比較分)

2.2 血流動力學水平麻醉前，兩組MAP、HR及SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前5 min、手術開始時、手術30 min、術畢時，觀察組MAP較對照組高，觀察組HR較對照組快(P<0.05)，兩組SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學水平對比

2.3 術后3 d POCD發生情況術后3 d，觀察組發生POCD 6例，POCD發生率為6.06%(6/99)；對照組發生POCD 25例，POCD發生率為25.77%(25/97)。觀察組發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=14.299，P<0.001)。

3 討論

IFF為老年人常見的骨折類型，手術不僅能緩解疼痛等癥狀，還能促進髖關節功能恢復，改善生活質量，是臨床主要的治療方案。但手術屬于侵入性操作，受到手術操作刺激影響，患者機體可產生應激反應，引起一系列生理病理改變，如血壓升高、心率加快等，甚至出現術后切口裂開等，影響康復進程。因此，有效的麻醉及術后鎮靜具有重要作用。CSEA具有操作簡單、可持續給藥、麻醉時間不受限制等優勢，且臨床鎮痛效果好，麻醉起效快，能幫助麻醉醫生有效控制麻醉平面，已廣泛用于手術治療[2]。CSEA不僅同時具有腰麻、硬膜外麻醉的優勢，在應用于老年IFF患者時還具有用藥量小、麻醉潛伏期短等優點，便于術后硬膜外鎮痛[3-4]。咪噠唑侖為常用的鎮靜鎮痛藥物，作用時間較快，能緩解患者緊張、焦慮情緒，松弛中樞性肌肉，且順行性遺忘作用好，但其持續時間較短。本研究結果顯示，觀察組術后12 h、術后1 d RSS評分均低于對照組，但兩組術后7 d RSS評分比較，差異無統計學意義，提示老年IFF患者接受Dex復合CSEA，鎮靜效果好。作為高效、高選擇性、高特異性的腎上腺素受體激動劑，Dex經硬膜外給藥能增強麻醉效果，降低交感神經興奮性，降低老年患者血液中兒茶酚胺水平，還能維持血流動力學穩定，且鎮痛、鎮靜效果好[5-7]。此外，Dex可避免通過大腦皮質產生鎮靜作用，在鎮靜深度合適情況下，患者易被喚醒。認知障礙為術后常見的并發癥，其產生與年齡、麻醉方式及時間等因素密切相關。同時，本研究結果顯示，術前5 min、手術開始時、手術30 min、術畢時，觀察組MAP較對照組高，觀察組HR較對照組快，說明Dex復合CSEA用于老年IFF患者，可維持血流動力學的穩定性。本研究發現，觀察組術后3 d POCD發生率低于對照組，表明老年IFF患者接受Dex復合CSEA能降低術后POCD的發生風險。

綜上，老年IFF患者接受Dex復合CSEA，鎮靜效果好，有助于穩定血流動力學水平，且術后POCD發生風險低。