糖尿病合并阿爾茨海默病患者在不同等級醫療機構就診的連續性照護感受比較

劉亞楠，馮美玉，谷營營，閆朝霞，陳小平

(河南大學第一附屬醫院 內分泌科，河南 開封 475001)

在我國，糖尿病合并阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)的患者并不少見。大量研究證實，糖尿病與AD的發病率呈正相關，是AD發生的獨立影響因素[1]。近年來，“小病在基層、大病進醫院、康復回社區”的新醫改模式正在不斷推進[2]。糖尿病合并AD患者需要經歷醫院、社區和家庭的往復過程，可接受到不同層次、不同專業人員的照護，實現跨機構的連續性照護有助于促進患者康復[3]。跨不同等級醫療機構的連續性照護是連續性照護整個鏈條中的重要組成部分，其核心內容是通過協作、聯系和信息共享等方式實現各級醫療機構間慢性病患者信息、關系和管理的連續性[3]。但受當前醫療環境及各級醫療衛生組織的功能結構性問題的影響，患者在就醫過程中獲得的診療質量存在一定差異[4]。因此，本研究旨在探討糖尿病合并AD患者在不同等級醫療機構就醫時的連續性照護感受，并分析影響連續性照護感受的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選取2020年1—12月于河南大學第一附屬醫院內分泌科病房和門診就診的106例糖尿病合并AD患者，男63例，女43例；年齡60～72歲，平均(67.24±3.31)歲。本研究經河南大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①為2型糖尿病，符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]診斷標準；②AD符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》[6]中關于AD的診斷標準；③年齡超過60歲；④過去6個月內由于不同級別醫院就診史；⑤意識清楚，具有良好的認知和溝通能力，能獨自完成問卷調查；⑥患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并急性感染性疾病；②合并認知障礙；③合并精神疾病。

1.3 調查方法

1.3.1資料收集 采用自制調查表收集患者一般資料，包括性別、年齡、婚姻、受教育程度、個人月收入、醫保報銷比率、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、認知情況、對醫療機構的信任度[8]等。認知情況采用簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估，總分為30，得分越高表示患者認知功能越好[7]。患者對醫療機構的信任程度采用吳華麗等[4]設計的問卷調查，該問卷包括6個維度，30個條目，采用5級評分法，得分越高說明該條目對信任度的影響程度越大。

1.3.2連續性照護感受調查 采用閆琳等[8]編制的中文版跨不同等級醫療機構的病人連續性照護感受問卷(cuestionario continuidad asistencial entre niveles de atención，CCAENA)收集。該問卷包括與社區醫護人員的關系(7個條目)、與醫院醫護人員的關系(7個條目)、管理的連續性(5個條目)和信息的連續性(2個條目)4個維度，共21個條目。問卷采用Likert 4級評分法，每個條目計0～3分，得分越高說明患者對連續性照護的感受越強。本研問卷評估一致性信度Cronbach’sα為0.755，效度系數為0.840。采用現場調查法，由調查員向患者發放問卷，填寫前解釋本研究的目的及填寫要求，以不記名的方式，由患者填寫，時長10～15 min，填寫完畢后當場收回，并與患者核實結果。共發放問卷106份，有效收回問卷106份，有效收回率100.00%。

2 結果

2.1 連續性照護感受情況CCAENA結果見表1。

表1 糖尿病合并AD患者連續性照護感受情況分)

2.2 單因素分析受教育程度為大專及以上、FPG<6.1 mmol·L-1、HbA1c<7.0%、非認知障礙以及對醫療機構非常信任患者的CCAENA評分較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CCAENA評分的單因素分析分)

2.3 多元線性回歸分析以患者連續性照護感受水平為因變量，以受教育程度、FPG水平、HbA1c水平、認知情況以及對醫院的信任程度作為自變量，行多元線性回歸分析，結果顯示，HbA1c水平和對醫院的信任程度是糖尿病合并AD患者連續性照護感受水平的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討論

患者的連續性照護感受是評價不同等級醫療機構護理質量的指標之一[8]。本研究結果顯示，CCAENA評分處于較低水平，提示患者對不同等級醫療機構的連續性照護感受并不滿意。有研究顯示，三級醫院床位資源供不應求，多屬于過飽和狀態；基層醫院受醫療水平、檢測設備、治療手段的影響，其床位使用率較低[9]。進一步分析發現，中文版CCAENA各條目中評分最高的為與社區醫護人員的關系，最低的為信息的連續性維度。分析原因，相對于三甲醫院，基層醫療機構每日門診就診量較少，患者與醫護人員交流的機會較多，時間較長，并能在就診時選擇固定的醫護人員，因而與社區醫護人員關系評分較高。信息的連續性是指對患者既往事件和個人信息進行調取，以保證醫療信息的準確性和時效性，避免重復檢查[10]。目前我國不同醫療機構間數據還無法做到互聯互通，患者跨醫院就診時，需要自帶檢查結果、既往住院病歷，為醫護人員提供治療參考，無法完成各醫院間的信息共享，信息的連續性仍欠缺[11]。

本研究發現，HbA1c水平是糖尿病合并AD患者連續性照護感受水平的影響因素。我國基層醫療機構技術落后，醫療水平較低，隨著醫療機構級別的降低，患者的信任度也逐漸下降[12]。疾病相關指標得到良好控制是患者肯定醫療機構診治水平的直接標準。提高醫護人員的診療技術，改進醫院檢查方法對改善患者的連續性照護感受至關重要。本研究還發現，對醫院的信任程度亦是糖尿病合并AD患者連續性照護感受水平的影響因素。對醫院的信任程度包括對醫療水平、對醫療人員溝通技巧的認可及對患者隱私的保護[13]。因此，基層醫療機構應提高醫生醫療水平，提高護理人員的專業照護能力，確保患者就診時能獲得高質量診治，進而改善照護感受。目前，“以人為本”的醫療理念不斷地融入到診療過程中，患者在獲得更好的醫療服務的同時，其人格、自尊、情感也需要保護和尊重[14]。因此，在提高診療技術的同時，基層醫療機構應重視培養與患者的溝通技巧，增強服務意識，改善患者就診時的照護感受。

綜上所述，糖尿病合并AD患者在不同等級醫療機構就醫時的連續性照護感受評分普遍較低，可能受血糖控制水平及對醫療機構的認可度的影響。但是本研究納入的樣本量較小，地區較局限，調查結果可能存在偏倚，臨床下一步研究應擴大樣本量進行論證。