家院互融手法淋巴引流在中青年宮頸癌患者中的應(yīng)用

端木艷麗，陳曉娟，齊琳娜，謝艷秋，王叢堯，宿春茹

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放療科，河南 鄭州 450000)

宮頸癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一，最新數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率與病死率占女性惡性腫瘤第4位，占我國(guó)女性發(fā)病率第6位，且近年來(lái)逐漸呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。淋巴切除是早期宮頸癌手術(shù)的重要組成部分，且常常做為宮頸癌局部晚期患者治療前評(píng)估的獨(dú)立手術(shù)[3]。但由于盆腔或腹股溝區(qū)淋巴管被切斷，導(dǎo)致下肢淋巴引流系統(tǒng)受損，富含蛋白質(zhì)的淋巴液在組織間隙積聚，易引起下肢淋巴水腫(lower limb lymph-edema，LLL)[4]。有研究表明，宮頸癌術(shù)后LLL發(fā)生率高達(dá)27.9%。LLL患者主觀上有疼痛感、患肢腫脹麻木感、皮膚緊繃感、關(guān)節(jié)功能下降等。患者往往因難以獨(dú)立完成日常生活及社交活動(dòng)而產(chǎn)生失控感、挫折感、焦慮抑郁等[5]。身體形象紊亂和活動(dòng)能力受損，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[6]。中青年患者作為家庭重要支柱，承擔(dān)著重要的社會(huì)家庭責(zé)任。由于婦科腫瘤疾病特點(diǎn)影響患者夫妻生活，加之日常照顧負(fù)擔(dān)較重，患者與配偶之間的親密關(guān)系受到影響[7]。目前，臨床上通過(guò)院內(nèi)綜合消腫療法治療淋巴水腫，主要包括手法引流、彈力繃帶加壓包扎、功能鍛煉和皮膚護(hù)理等[8]。但由于LLL治療周期較長(zhǎng)，居家延續(xù)性護(hù)理十分重要。家院互融是醫(yī)院治療與居家延續(xù)護(hù)理相結(jié)合的一種方式，目前已用于多種疾病。本研究旨在探索配偶手法淋巴引流居家護(hù)理對(duì)中青年宮頸癌患者LLL、LLL癥狀感受、與配偶的親密關(guān)系及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年2月至2020年6月收治的80例宮頸癌治療后發(fā)生LLL的中青年患者作為研究對(duì)象，按住院順序分為對(duì)照組和觀察組，各40例。居家護(hù)理階段觀察組因照顧者更換為其子女而退出1例，對(duì)照組因疾病進(jìn)展入院治療而退出1例，最終觀察組39例，對(duì)照組39例完成本研究。觀察組年齡38～58歲，平均(50.08±5.07)歲；受教育程度初中及以下15例，高中/中專9例，大專8例，本科及以上7例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ期17例，Ⅳ期17例。對(duì)照組年齡37～56歲，平均(51.30±4.23)歲；受教育程度初中及以下13例，高中/中專11例，大專9例，本科及以上6例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期18例。兩組患者年齡、受教育程度、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)治療后按照國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)[9]或超聲成像、磁共振淋巴成像等確診為單側(cè)LLL，且分期為Ⅰ～Ⅲ期；(2)年齡14～59歲；(3)小學(xué)及以上受教育程度，有一定的溝通、讀寫(xiě)能力；(4)照顧者為配偶，且配偶小學(xué)及以上受教育程度，愿意配合本研究。(5)對(duì)自身疾病和本研究知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等或合并其他惡性腫瘤。(2)存在認(rèn)知障礙；(3)無(wú)配偶或配偶因各種原因無(wú)法配合本研究。

1.2.3退出標(biāo)準(zhǔn) (1)研究中疾病進(jìn)展或患者死亡；(2)照顧者中途更換為其他家屬。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 (1)院內(nèi)治療。接受28 d綜合消腫治療，主要包括皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、彈力繃帶加壓包扎、患肢抬高等。(2)居家干預(yù)。接受常規(guī)健康教育和居家護(hù)理知識(shí)。包括彈力繃帶的使用，功能鍛煉的注意事項(xiàng)等。

1.3.2觀察組

1.3.2.1組建研究團(tuán)隊(duì) 5名本科及以上受教育程度、經(jīng)過(guò)專業(yè)化手法引流LLL培訓(xùn)的腫瘤放療科護(hù)士，從事婦科腫瘤護(hù)理5 a及以上。2名具有國(guó)外進(jìn)修經(jīng)歷的腫瘤醫(yī)生，1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，1名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師。

1.3.2.2構(gòu)建干預(yù)方案 本研究以二元應(yīng)對(duì)理論為指導(dǎo)[10]，即伴侶雙方面對(duì)壓力和挑戰(zhàn)事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略。以二元應(yīng)對(duì)中發(fā)展背景應(yīng)對(duì)模型為基礎(chǔ)，即在解決共同壓力時(shí)，一方努力所起的作用，以及對(duì)兩者關(guān)系發(fā)展如關(guān)系長(zhǎng)度、生命周期或背景因素如經(jīng)濟(jì)、文化的影響。研究者查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過(guò)專家咨詢、小組成員修改討論、預(yù)實(shí)驗(yàn)等構(gòu)建干預(yù)方案。

1.3.2.3干預(yù)方案的實(shí)施 (1)手法淋巴引流培訓(xùn)。由具有淋巴水腫手法引流資質(zhì)的護(hù)士對(duì)患者配偶進(jìn)行院內(nèi)手法淋巴引流培訓(xùn)并告知其注意事項(xiàng)。將患者家屬于出院當(dāng)日拉入“居家手法淋巴引流康復(fù)群”，通過(guò)微信平臺(tái)推送手法引流視頻。監(jiān)督并提醒患者配偶每天為患者實(shí)施手法引流。配偶每周以短視頻的形式上傳為患者做手法引流視頻。并與研究者或其他病友交流分享。(2)手法淋巴引流注意事項(xiàng)。皮膚有炎癥或破損及下肢血栓者禁止做引流。做手法引流時(shí)不可穿衣，保證手與皮膚直接接觸，手要帶動(dòng)下方皮膚，手和皮膚之間不要有摩擦，力量以不引起皮膚顏色發(fā)紅為宜，同時(shí)應(yīng)注意患者身體保暖。嚴(yán)格按照先后順序引流。(3)手法淋巴引流步驟。本研究參考Fodli團(tuán)隊(duì)研制的手法引流手冊(cè)[11]。以左側(cè)水腫為例，患者取舒適臥位，仰臥屈髖。第1步：激活雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。雙手分別按摩對(duì)側(cè)鎖，順時(shí)針?lè)较虍?huà)弧度，組成一個(gè)圓。第2步：激活患側(cè)腋下淋巴結(jié)。手盡量伸直，以接觸到更多皮膚，按順時(shí)針?lè)较虍?huà)圓。第3步：引流腹部淋巴。按摩患側(cè)腰部至腋下，由腰部輕輕滑至腋下。第4步：激活健側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。右手放在右側(cè)股溝，左手置于肚臍上方，手盡量放平與更多的皮膚接觸，自然放松，右手按順時(shí)針?lè)较虍?huà)弧度，組成一個(gè)圓。第5步：腹式呼吸，重點(diǎn)激活腹部淋巴結(jié)。雙手置于肚臍兩邊，吸氣時(shí)腹部隆起將手掌頂起。呼氣末，雙手輕輕往胸椎方向按壓。重復(fù)5～10次。患者進(jìn)行手法淋巴引流之后，應(yīng)對(duì)患肢行低彈力繃帶加壓包扎，每天引流1次，每次手法引流30～40 min，持續(xù)3個(gè)月。監(jiān)測(cè)患者下肢水腫程度及皮膚情況，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缙つw出現(xiàn)破潰、感染、角化等應(yīng)停止淋巴引流。(4)應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)。培訓(xùn)患者與配偶的關(guān)系技巧。鼓勵(lì)夫妻二人進(jìn)行自我表露，表達(dá)和傾聽(tīng)對(duì)方內(nèi)心所焦慮的事情。為患者及配偶提供信息支持。鼓勵(lì)二人主動(dòng)溝通手法引流過(guò)程中的體驗(yàn)及不適的地方，并互相支持與督促，提高雙方手法引流的依從性。

1.4 觀察指標(biāo)(1)下肢體積差。住院期間由同一責(zé)任護(hù)士測(cè)量，并于出院時(shí)使用無(wú)彈性卷尺測(cè)量患者下肢周徑并計(jì)算體積差。出院后由配偶每周同一時(shí)間點(diǎn)使用無(wú)彈性卷尺測(cè)量并記錄。使用無(wú)彈性軟尺從腳踝開(kāi)始，每隔10 cm測(cè)量1次到60 cm處，共測(cè)6次。將每段比作一個(gè)圓柱體。取每相鄰的2個(gè)周徑的平均值用以計(jì)算每個(gè)圓柱體的體積。最后將每個(gè)圓柱體體積相加得到下肢的體積。以同樣的方式測(cè)量患者健側(cè)下肢體積，并進(jìn)行比較，計(jì)算雙下肢體積差。每周測(cè)量1次。(2)LLL癥狀感受。通過(guò)婦科腫瘤淋巴水腫問(wèn)卷(gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ)評(píng)估。量表包括7個(gè)癥狀群：沉重感、麻木感、疼痛感、肢體功能等癥狀，共20個(gè)條目[12]。總分0～20分。GCLQ的Cronbach’sα系數(shù)為0.95。得分越高說(shuō)明患者LLL的癥狀感受越嚴(yán)重。(3)患者和配偶的親密關(guān)系質(zhì)量。通過(guò)Locke-Wallace婚姻調(diào)適量表(marriage adjustment test，MAT)[13]評(píng)估。得分<100分為婚姻失調(diào)，得分≥100分為婚姻適應(yīng)良好。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.902。目前已在多項(xiàng)研究中用于患者與配偶親密關(guān)系的測(cè)量。(4)生存質(zhì)量。通過(guò)宮頸癌生存質(zhì)量評(píng)估量表(functional assessment of cancer therapy-cervarix，F(xiàn)ACT-Cx)評(píng)估。該量表由一般癌癥生存質(zhì)量評(píng)估量表和宮頸癌特異模塊構(gòu)成。包括42個(gè)條目，5個(gè)維度：生理維度7個(gè)條目，社會(huì)家庭狀況7個(gè)條目，情感維度6個(gè)條目，功能狀況7個(gè)條目，專門針對(duì)宮頸癌的15個(gè)條目(稱為附加關(guān)注)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分。從“0～4”分別表示“一點(diǎn)也不～非常”。得分越高，表示患者的生存質(zhì)量越好。上述資料收集主要由同一名研究者進(jìn)行。患者在院時(shí)通過(guò)面對(duì)面收集，居家時(shí)通過(guò)電話或家庭訪視收集，均使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。

2 結(jié)果

2.1 下肢體積差出院時(shí)，兩組患者下肢體積差>5%，≤10%例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月居家配偶手法引流后，觀察組下肢體積差>5%，≤10%例數(shù)多于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者下肢體積差比較

2.2 LLL癥狀感受出院時(shí)，兩組GCLQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月居家配偶手法引流后，觀察組GCLQ評(píng)分低于對(duì)照組且低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCLQ評(píng)分比較分)

2.3 患者和配偶的親密關(guān)系質(zhì)量出院時(shí)，兩組MAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月居家護(hù)理后，觀察組MAT評(píng)分高于出院時(shí)且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)AT評(píng)分比較分)

2.4 生活質(zhì)量出院時(shí)，兩組患者FACT-Cx各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月居家配偶手法引流后，觀察組FACT-Cx各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，且高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者FACT-Cx各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

手法淋巴引流是目前臨床常用的綜合消腫治療方法的重要組成部分。通過(guò)輕柔而有節(jié)奏的按摩刺激淋巴流動(dòng)，促進(jìn)過(guò)量組織間液清除和纖維化軟化，達(dá)到減輕LLL的目的。目前患者多在醫(yī)院接受聯(lián)合治療，但LLL治療周期較長(zhǎng)，居家延續(xù)護(hù)理是宮頸癌術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)[14]。中青年患者有較好的認(rèn)知能力和依從性，配偶進(jìn)行居家手法淋巴引流具有可行性和臨床適用性。本研究結(jié)果顯示，3個(gè)月后觀察組患者下肢體積差與對(duì)照組相比，有較明顯的改善，且癥狀感受得分也明顯下降。表明家院互融手法淋巴引流能夠降低中青年宮頸癌患者LLL程度，改善肢體癥狀，提高患者舒適度。LLL往往是術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已經(jīng)出院，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行電話或家庭隨訪，及時(shí)識(shí)別高危人群，以便早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫患者，制定個(gè)性化的護(hù)理措施，提高患者居家護(hù)理質(zhì)量。

此外，宮頸癌手術(shù)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥還包括身體功能下降、疲勞和性生活障礙等。患者的家庭角色和社會(huì)功能發(fā)生轉(zhuǎn)變，嚴(yán)重影響患者與配偶的正常生活。配偶作為中青年患者較親密的家庭成員之一，是患者的主要照顧者。本研究以二元應(yīng)對(duì)理論為指導(dǎo)，將夫妻二人作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。配偶對(duì)患者進(jìn)行手法淋巴引流，能夠促進(jìn)夫妻二人溝通交流，激發(fā)配偶的家庭責(zé)任心，提高彼此的信任感和內(nèi)心安全感，減輕患者的自我負(fù)擔(dān)感，增進(jìn)二人的親密關(guān)系[15]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，家院互融手法引流能夠提高中青年宮頸癌患者生活質(zhì)量。其生理、社會(huì)家庭、情感等維度得分明顯高于出院時(shí)。可能是因?yàn)榛颊吡馨退[癥狀減輕，相應(yīng)的癥狀感受負(fù)擔(dān)降低，同時(shí)配偶通過(guò)手法引流撫觸患者身體，增加了患者的安全感，減輕了心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者與配偶親密關(guān)系。

因此，家院互融手法引流能夠降低患者下肢水腫的程度及癥狀感受，提高患者與配偶的親密關(guān)系及居家生活質(zhì)量，具有重要的臨床借鑒意義。此外，本研究的局限性在于樣本量較小及追蹤時(shí)間短等。未來(lái)需要進(jìn)行大規(guī)模的長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證此干預(yù)效果。