慢性腦缺血與急性腦梗死血栓彈力圖結果比較及臨床意義

路孟凡，王玉梅，王聰聰，田小軍，蘇洲，郭雙喜，杜佳，張雪瑩

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經內科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著高血壓、糖尿病、高脂血癥等發(fā)病率的逐漸升高，以及不良生活方式、人口老齡化等因素影響，我國腦血管疾病發(fā)病率及患病率持續(xù)升高[1]。腦缺血是當今社會致殘和致死的主要原因，嚴重影響患者生活質量，加重患者經濟負擔[2]。慢性腦缺血是由于氧氣和營養(yǎng)物質供應受限，無法滿足顱腦代謝需求引起的大腦損傷，好發(fā)于老年人，可表現(xiàn)為頻繁頭暈、頭痛、頭部昏沉等癥狀，可有腦動脈硬化或腦動脈狹窄，但無局灶性神經系統(tǒng)缺損癥狀和體征[3]。急性腦梗死為腦卒中的常見類型，是由于各種血管病變導致腦部血液供應障礙，局部腦組織缺血、低氧壞死，迅速出現(xiàn)相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[4]。慢性腦缺血病程長，癥狀不典型，若不及時干預可能會演變?yōu)槟X梗死[5]。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)能夠動態(tài)描述凝血開始、血細胞凝集塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，相較常規(guī)凝血功能檢查，TEG結果更準確且不受肝素類藥物影響[6]。本文旨在探討慢性腦缺血與急性腦梗死血栓彈力圖結果差異及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年11月至2020年7月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經內科接受治療的63例慢性腦缺血患者和93例急性腦梗死患者。慢性腦缺血組男32例，女31例；年齡38～81歲，平均(62.78±10.08)歲。急性腦梗死組男60例，女33例；年齡29～88歲，平均(60.43±11.68)歲。本研究經新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①慢性腦缺血患者符合2017年《慢性腦缺血的認識現(xiàn)狀與展望》[7]中的診斷標準，急性腦梗死患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的診斷標準；②修訂后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分[9]<16分；③按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》進行治療；④發(fā)病至入院時間<24 h。(2)排除標準：①腦出血；②合并凝血功能障礙；③入院前服用抗凝藥物；④采用靜脈溶栓或血管介入治療；⑤合并腫瘤或嚴重肝、腎功能損傷；⑥合并精神疾病等。

1.3 觀察指標

1.3.1TEG相關指標 入院24 h內使用TEG儀器(廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司)完成TEG檢測。檢測方法：全血復鈣法。檢測指標：凝血反應時間(R)、凝集時間(K)、凝集塊形成速率(α角)、血細胞凝集塊最大硬度或程度(maximal amplitude，MA)、血細胞凝集塊硬度(G)、凝血綜合指數(shù)(coagulation index，CI)、纖溶系統(tǒng)活性(LY30)。檢測人員均經過專業(yè)技能培訓并嚴格按照試劑說明書進行操作。

1.3.2一般資料 收集兩組患者的年齡、收縮壓、舒張壓、性別、吸煙及飲酒史、心血管疾病史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、他汀類藥物及抗血小板聚集藥物使用情況。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、心血管系統(tǒng)疾病史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、抗血小板聚集藥物及他汀類藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 慢性腦缺血與急性腦梗死一般資料比較

2.2 TEG參數(shù)與慢性腦缺血組比較，急性腦梗死組R值降低，MA值及CI增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TEG參數(shù)比較

3 討論

大腦的耗氧量和葡萄糖消耗量占全身的1/4，正常情況下，每100 g大腦組織必須保持50～60 mL·min-1的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)才能滿足大腦正常代謝需求，女性的腦血流量較男性高，腦血管自動調節(jié)、神經血管耦合、血管收縮反應性等腦血流量調節(jié)機制在腦部供血不足時發(fā)揮作用以維持腦灌注和腦功能穩(wěn)定，若CBF降至22 mL·min-1以下不能維持正常腦灌注時，會發(fā)生缺血性損傷[10]。中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管組重新改寫的《中國腦血管疾病分類2015》中缺血性腦血管疾病增加了慢性腦缺血這一分類。慢性腦缺血為顱腦血液供應減少引起的疾病，好發(fā)于老年人，表現(xiàn)為經常性頭昏、頭痛等無局灶性神經缺損癥狀，影像學檢查有腦動脈粥樣硬化或腦動脈狹窄而無結構性改變。

腦梗死與慢性腦缺血都存在動脈粥樣硬化改變，兩者主要區(qū)別為是否有局灶性神經缺損癥狀和腦部責任灶，在腦梗死發(fā)病前，多數(shù)患者已有腦動脈粥樣硬化引起的不同程度缺血低氧改變[11]。故在急性腦梗死發(fā)病前對慢性腦缺血早期干預，減少腦梗死的發(fā)生，對改善患者預后具有重要意義。

慢性腦缺血發(fā)生與心力衰竭、低血壓及頸動脈狹窄有關[12]。臨床上通常使用紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)進行心功能分級。當患者心臟功能為NYHAⅡ～Ⅲ級時全腦的CBF降低約30%，主要表現(xiàn)為大腦后皮質區(qū)域的CBF減少，造成不同程度的腦損傷[13]。Cannon等[14]研究顯示,約40%的心力衰竭患者存在認知障礙。高血壓和長期低血壓均可引起腦部血流量的自主調節(jié)功能紊亂，導致腦灌注不足[7]。高血壓也與頸動脈粥樣硬化形成有關[15]。與慢性腦缺血相關的低血壓主要為原發(fā)性低血壓或直立性低血壓[12]。

血小板活化、凝血及纖溶系統(tǒng)失衡是急性腦梗死的主要發(fā)病原因[16-17]，凝血和纖溶紊亂同樣在慢性腦缺血的發(fā)病中起到重要作用[18]。凝血級聯(lián)反應和血小板活化是引起血栓形成和缺血性腦卒中不可缺少的因素。血液凝集因子Ⅻa(FⅫ)及其主要底物Ⅺa(FⅪ)是凝血級聯(lián)反應的基本組成部分，在凝血途徑生成、血纖蛋白形成及動脈血栓形成中起重要作用[19]。Peter Kraft等[19]關于急性腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(acute ischemic stroke/transient ischemic attack，AIS/TIA)、慢性腦缺血及健康人FⅪ和FⅫ的研究顯示：慢性腦缺血患者的FⅫ水平高于AIS/TIA患者，性別和年齡可影響AIS/TIA患者的FⅪ和(或)FⅫ水平。有文獻顯示：FⅫ水平與急性缺血性腦卒中的發(fā)生具有相關性[20]，F(xiàn)Ⅻ抑制劑可以減少血栓形成[21]。FⅫ水平越高，血栓形成風險越高。Peter Kraft等[19]的研究發(fā)現(xiàn)慢性腦缺血患者FⅫ水平高于急性腦梗死患者，慢性腦缺血血栓形成風險較急性腦梗死高。

本研究采用TEG描述患者的凝血特征，R時間代表凝血因子的綜合作用，正常范圍為5～10 min，當R<5 min時，凝血因子功能正常；當R>10 min時，凝血因子功能下降。CI為凝血綜合指數(shù)，正常范圍為-3～3，CI≥3時，呈高凝狀態(tài)；CI≤-3時，呈低凝狀態(tài)。MA值表示血小板功能。急性腦梗死患者R時間較慢性腦缺血組縮短，CI較慢性腦缺血組升高，表示急性腦梗死患者處于相對高凝狀態(tài)，血栓形成事件發(fā)生風險較高。而Peter Kraft等[19]研究發(fā)現(xiàn)慢性腦缺血患者具有較急性腦梗死患者更高水平的FⅫ，慢性腦缺血血栓形成風險較急性腦梗死高，考慮可能與該研究中急性腦梗死患者應用抗凝藥物有關，但不能排除凝血因子的綜合影響。

急性腦梗死患者早期存在高凝及血小板功能增高狀態(tài)，一項急性腦梗死與健康人TEG結果對比的研究顯示，急性腦梗死患者的R、K值較低，MA值較高，并且MA值可以作為急性腦梗死的預測指標，對早期診斷急性腦梗死有重要臨床意義[22]。急性腦梗死組MA值較慢性腦缺血組高，顯示急性腦梗死組血小板功能較慢性腦缺血組高。使用抗血小板聚集藥物會影響MA值，但急性腦梗死組與慢性腦缺血組患者使用抗血小板聚集藥物比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組間纖維蛋白原、血細胞凝集塊硬度、纖溶程度之間比較，差異無統(tǒng)計學意義，其機制還需進一步研究。慢性腦缺血與急性腦梗死的臨床結果不同，慢性腦缺血主要為頭昏、頭痛等自覺癥狀；而急性腦梗死往往伴隨肢體癱瘓、視野缺損、感覺障礙甚至死亡等，嚴重影響患者預后及生活質量。當患者出現(xiàn)頭重、頭暈、頭痛等癥狀時，應警惕慢性腦缺血的可能，早期對危險因素進行干預，逆轉腦部缺血低氧，防止病情進一步進展為急性腦梗死，改善患者預后。

血栓彈力圖是潛在的臨床標記物，可指導臨床治療。該研究顯示慢性腦缺血及急性腦梗死患者血栓彈力圖參數(shù)R時間、MA值及CI比較，差異具有統(tǒng)計學意義。血栓彈力圖可能為預防慢性腦缺血患者發(fā)生缺血性腦卒中提供幫助，還需要進一步研究驗證。