妊娠晚期未足月胎膜早破發生情況分析

盧海英

(寧陵縣人民醫院 婦產科，河南 商丘 476700)

妊娠晚期是指孕周大于28 周，進入孕晚期階段，此時隨著胎兒成長、內分泌變化等因素，導致子宮壓迫較大，易發生未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)[1]。PPROM屬于圍生期較為常見的并發癥，可增加宮內感染、產褥感染風險，嚴重影響孕婦及胎兒安全，是造成圍產兒病死的重要原因[2]。如能發現妊娠晚期PPROM發生的影響因素，并針對性干預，對降低妊娠晚期PPROM風險，挽救胎兒及產婦生命有重要意義。本研究選取350例妊娠晚期孕婦作為研究對象，分析妊娠晚期PPROM發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2021年1月寧陵縣人民醫院婦產科收治的350例妊娠晚期孕婦作為研究對象，年齡22～35 歲，平均(27.06±2.54)歲；孕周28～36 周，平均(32.10±1.28)周；體質量指數22～27 kg·m-2，平均(24.30±0.85)kg·m-2；初產婦297例，經產婦53例；單胎妊娠314例，多胎妊娠36例。本研究經寧陵縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①入院前未使用抗菌藥物或糖皮質激素；②無習慣性流產史、無營養不良；③臨床資料完整。(2)排除標準：合并嚴重肝、腎功能不全。

1.3 研究方法查閱350例妊娠晚期孕婦臨床資料，統計孕婦年齡、外陰及陰道炎癥[符合《婦產科學(第八版)》[3]診斷標準，(有，無)]、產次(初產、經產)、產檢次數(≤5次，>5次)、妊娠期高血壓疾病[符合相關診斷標準[4]，使用電子血壓計P2檢測孕婦血壓，收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥110 mmHg則確診，(有，無)]、妊娠糖尿病[符合相關診斷標準[5]，孕婦接受口服75 g葡萄糖耐量試驗，分別抽取孕婦服糖前、服糖后1、2 h靜脈血，使用血糖儀NC檢測血糖水平，同時3個時點的血糖值應分別低于5.1 mmol·L-1，10 mmol·L-1，8.5 mmol·L-1，其中任意1項達標或超標均確診，(有，無)]、胎位[孕婦均接受彩色超聲診斷系統Affiniti 70檢查，枕左前、枕右前為正常體位，其余為異常體位，(正常，異常)]、子宮肌瘤[符合相關診斷標準[3]，在月經干凈1周內，進行宮腔鏡檢查，術前3 d禁止性生活，(有，無)]、羊水過多[經超聲檢查妊娠期間羊水>2 000 mL為羊水過多，(是，否)]、人工流產史(有，無)、牙周病[符合相關診斷標準[6]，(有，無)]、瘢痕子宮[使用彩色超聲診斷系統ClearVue 580檢查患者子宮情況，(有，無)]、母血清甲胎蛋白(maternal serum alpha-fetoprotein，MSAFP)[抽取孕婦空腹靜脈血3 mL，離心15 min(轉速3 000 r·min-1)，取上清液使用全自動熒光免疫分析儀Phadia 100檢測孕婦MSAFP水平]。

1.4 PPROM判定標準符合《婦產科學(第八版)》[3]中PPROM診斷標準。(1)孕婦自感有較多液體從陰道流出，可混有胎脂、胎糞，肛診上推胎先露部位可見陰道流液量增加，無腹痛。(2)陰道窺器檢查可見液體自宮口流出。(3)陰道液干燥片檢查可見羊齒植物葉狀結晶。(4)陰道液pH≥6.5。

2 結果

2.1 妊娠晚期PPROM發生情況350例妊娠晚期孕婦，發生PPROM 52例(14.85%)，未發生298例(85.14%)。

2.2 一般資料發生組與未發生組年齡、產次、產檢次數、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、子宮肌瘤、人工流產史、MSAFP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；發生組與未發生組外陰及陰道炎癥、胎位、羊水過多、牙周病、瘢痕子宮比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.3 妊娠晚期PPROM發生的多元logistic回歸分析將妊娠晚期孕婦PPROM發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，并將一般資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的外陰及陰道炎癥、胎位、羊水過多、牙周病、瘢痕子宮作為自變量(變量說明見表2)，建立多元logistic回歸模型，結果顯示，合并外陰及陰道炎癥、胎位、羊水過多、牙周病、瘢痕子宮是妊娠晚期PPROM發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 妊娠晚期PPROM發生的多元logistic回歸分析

3 討論

PPROM發生原因尚未明確，但多認為是多種因素共同作用的結果，同時PPROM可導致孕婦羊水過少，使胎兒生長受限，易發生胎兒窘迫，同時增加新生兒圍產期感染風險[7]。于曼等[8]研究結果顯示，孕晚期胎膜早破發生率約14.86%，與本研究14.85%，較為相似。提示孕晚期PPROM發生風險較高。因此發現造成妊娠晚期PPROM發生的影響因素，并針對性干預，對降低妊娠晚期PPROM風險有積極意義。

多元logistic回歸模型結果顯示，合并外陰及陰道炎癥、胎位、羊水過多、牙周病、瘢痕子宮是妊娠晚期PPROM發生的危險因素。分析原因，(1)外陰及陰道炎癥：外陰及陰道炎癥可引起胎膜感染，導致胎膜膠質纖維被破壞，增加胎膜脆性，提高胎膜破裂風險[9]。陰道內多種病原菌可產生膠原酶和彈性蛋白酶，降解胎膜基質與膠質，誘發PPROM。病原微生物可減少宮頸免疫球蛋白A和免疫球蛋白G的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液減少，增加PPROM風險。因此對于存在外陰及陰道炎癥孕婦應積極治療，可采取治療性或預防性抗生素治療，以預防或控制感染，降低羊膜腔感染風險，預防PPROM的發生。(2)胎位異常、羊水過多：羊水為母體血清通過胎盤進入羊膜腔的透析液，起到保護作用的同時還可為胎兒提供活動空間，而羊水過多可導致子宮過度膨脹，宮腔壓力逐步增加，導致PPROM發生。胎位異常主要為臀位、頭盆不對稱，由于胎頭銜接不良，導致羊膜腔內壓力不均，提升PPROM風險[10]。因此臨床應做好健康教育，叮囑孕婦定期產檢，監測羊水變化，同時對于胎位不正的孕婦及時糾正，以降低羊膜腔壓力，避免PPROM的發生。(3)牙周病：孕婦妊娠期間，由于激素水平升高，牙齦對局部刺激反應增加，加重牙菌斑所引起的炎癥反應，使患者機體內炎癥因子水平升高。如CRP，CRP可與改變或壞死的細胞膜結構相結合，發生生物效應，使胎膜各類膠原合成量相抵，使胎膜對于外界張力抵抗力下降，增加PPROM風險。因此，臨床對于合并牙周病孕婦應積極治療，降低體內炎癥因子水平，以此降低PPROM風險。(4)瘢痕子宮：瘢痕子宮主要因子宮肌瘤手術、剖宮產、子宮形成術等婦產科手術形成，與PPROM關系密切。隨著孕婦孕周的增加，胎兒加重及羊水量不斷增加，對子宮壓力不斷增加，瘢痕子宮由于瘢痕組織薄弱、彈性較差，使胎膜在宮腔受力不均勻，增加PPROM風險。因此，存在瘢痕子宮的孕婦應囑咐孕婦定期入院產檢，觀察子宮情況，如發生異常應及時制定針對性應對措施，以降低PPROM風險。

綜上所述，外陰及陰道炎癥、胎位、羊水過多、牙周病、瘢痕子宮是妊娠晚期PPROM發生的危險因素，臨床可根據孕婦存在的風險因素，進行針對性干預，對降低妊娠晚期PPROM有積極作用。