小兒毛細支氣管炎持續正壓通氣治療失敗的影響因素

蔣凱

(夏邑縣婦幼保健院 兒科，河南 商丘 476400)

持續正壓通氣(continuous positive airway pressure，cPAP)是中重度毛細支氣管炎的重要治療手段，通過經鼻給氧為患兒提供高于大氣壓的氧氣，可有效降低呼吸道阻力，改善患兒呼吸功能，促進康復。但部分毛細支氣管炎患兒cPAP治療失敗后，仍需要接受有創呼吸支持治療，不僅增加對患兒的創傷，也容易產生呼吸機相關肺炎、出血、氣壓傷等并發癥，甚至加重患兒肺損傷[1]。因此，分析小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗的影響因素，并加以干預，對改善患兒預后具有重要意義。本研究選取70例接受cPAP治療的毛細支氣管炎患兒作為研究對象，分析小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗的影響因素。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月夏邑縣婦幼保健院收治的35例cPAP治療成功的毛細支氣管炎患兒作為成功組；選擇同期夏邑縣婦幼保健院收治的35例cPAP治療失敗的毛細支氣管炎患兒作為失敗組。成功組男19例，女16例；月齡2～10個月，平均(5.18±1.18)個月；病程2～8 d，平均(4.83±1.15)d。失敗組男18 例，女17 例；月齡2～11個月，平均(5.21±1.23)個月；病程2～9 d，平均(4.79±1.12)d。兩組月齡、性別、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經夏邑縣婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014 年版)》[2]中毛細支氣管炎相關診斷標準；②符合《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[3]中cPAP治療指征；③成功組經治療后癥狀改善，失敗組癥狀無改善甚至加重，改為有創通氣；④患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并反復呼吸道感染、囊性肺纖維化等呼吸系統疾病；②發病后接受過有創機械通氣治療；③合并免疫缺陷性疾病；④先天性肺發育不良。

1.3 cPAP治療患兒接受霧化治療，并通過正壓通氣治療機(深圳融昕醫療科技有限公司，型號：RXiBreeze 20C Pro)接受cPAP治療。參數設置：氧流量6～12 L·min-1。吸入氧濃度應保持血氧飽和度不低于95%，持續治療至患兒氧分壓≥70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓<50 mmHg時撤機，最長治療時間不超過72 h。

1.4 一般資料收集設計患兒一般資料調查表，記錄患兒出生孕周、母乳喂養時間、出生體質量、是否合并先天性心臟病(心瓣膜異常、室間隔缺損、單心室等)、是否合并肝腎功能異常、發熱情況(體溫≥37.5 ℃)、病原類型(采用痰培養進行病毒學檢查，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等)；記錄患兒實驗室指標，包括白細胞計數[正常值(4～10)×109L-1]、中性粒細胞百分比(正常值50%～70%)、血紅蛋白水平(正常值≥110 g·L-1)、降鈣素原水平(正常值<100 ng·L-1)。

2 結果

2.1 一般資料兩組患兒出生體質量、病原類型、合并肝腎功能異常、發熱情況、白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白濃度、降鈣素原水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；失敗組患兒出生孕周、母乳喂養時間短于成功組，合并先天性心臟病比率高于成功組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗的影響因素分析將cPAP治療效果作為因變量(1=失敗，0=成功)，并將一般資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的變量，同時作為自變量，見表2。建立多因素logistic回歸模型，結果顯示，合并先天心臟病是影響小兒毛細支氣管炎cPAP治療效果的危險因素(OR>1，P<0.05)，出生孕周大、母乳喂養時間長是影響小兒毛細支氣管炎cPAP治療效果的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 主要自變量分析

表3 小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗的多元logistic回歸分析

3 討論

cPAP為無創通氣措施，通過提供恒定正壓，使膈肌張力增強、氣道阻塞減輕，可糾正患兒呼吸困難、憋喘等癥狀，降低患兒有創呼吸的使用率[4]。但有部分患兒經cPAP治療后效果不理想，需轉為有創通氣，影響其預后。因此，對小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗的影響因素進行分析十分重要。

本研究結果顯示，失敗組患兒出生孕周、母乳喂養時間短于成功組，合并先天性心臟病比率高于成功組，推測小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗與出生孕周、母乳喂養時間、合并先天性心臟病相關，并經logistic回歸分析進一步證實。分析原因，出生孕周偏小的患兒，由于呼吸系統發育較差，甚至部分早產兒可合并支氣管肺發育不良，與足月產患兒比較，肺泡數目相對更少，肺泡表面積相對更小，在發生毛細支氣管炎后更容易出現呼吸困難、進行性呼吸衰竭等情況，加上早產兒出生后通常需要接受高氧、機械通氣治療，易引起氣壓傷、感染等，加重肺組織、氣道及肺血管的損傷，更易導致cPAP治療失敗[5]。因此，應加強對早產兒毛細支氣管炎的預防，如注意保暖、勤洗手，尤其對出生孕周不足35周的早產兒，可預防性使用呼吸道合胞病毒單抗，對于已發生毛細支氣管炎的患兒可根據其情況使用肺表面活性物質，以提高治療成功率。母乳喂養是目前提倡的主要喂養方式，能夠更好地補充兒童體內所需營養，尤其能獲取更多的IgA，不僅能提高患兒基礎免疫功能，還能減輕炎癥對氣道上皮細胞的損傷，具有一定的抗炎作用。且通過母乳喂養有利于患兒腸道細胞發育，母乳喂養6個月以上，能降低腸黏膜細胞間隙，避免發生食物抗原引起的變態反應性疾病[6-7]。因此，應做好新生兒母乳喂養的健康宣教，告知孕產婦6個月內進行母乳喂養的優點，并適當添加配方奶粉、益生菌等，提高嬰幼兒免疫力，以降低毛細支氣管炎的發生風險，提高cPAP治療效果。合并先天性心臟病的患兒，易發生肺循環充血，毛細血管通透性增加，在發生毛細支氣管炎后，可導致肺間質水腫、肺順應性下降，加上外因刺激可使迷走神經持續興奮，影響呼吸道興奮性，從而使副交感神經亢進，進一步升高兒茶酚胺、血管緊張素水平，導致血管收縮，加重心功能不全，甚至進展為心力衰竭，增加cPAP治療失敗的發生風險[8]。針對合并先天性心臟病的患兒，應密切監測患兒治療期間呼吸功能改善情況，若病情未見好轉甚至加重，則應盡早調整呼吸機參數，或改為有創通氣治療，以提高治療效果。

綜上所述，小兒毛細支氣管炎cPAP治療失敗與患兒出生孕周、母乳喂養時間、合并先天性心臟病相關，臨床應重點關注上述因素，制定針對性的干預措施，如使用肺表面活性物質、鼓勵母乳喂養并適當延長母乳喂養時間、密切監測患兒呼吸功能等，以提高cPAP治療效果，改善患兒預后。