3種手術方法治療高齡良性前列腺增生的效果及安全性比較

張超

(臨潁縣人民醫院 泌尿外科，河南 漯河 462600)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是常見的中老年慢性疾病，由前列腺上皮和間質細胞增生形成的較大腺瘤所致，如不及時就診可引發膀胱結石、腎功能損傷等并發癥[1-2]。臨床統計發現，隨著我國老齡化加劇，BPH發病率呈持續上升趨勢，其中80歲男性的發病率高達83%[3]。經尿道前列腺電切除術(transurethral resection of the prostate，TURP)是治療BPH的常規手段，但該術式出血量大，易引發電切綜合征等并發癥，不利于患者預后[4]。隨著微創技術的發展，經尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)及經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(green laser photoselective vaporization of the prostate，PVP)逐漸應用于BPH的治療中，為更多患者提供治療可能性[5-6]。本研究旨在探討TURP、TUEP、PVP對高齡BPH患者的治療效果及安全性，報告如下。

1 資料和方法

1.1 選取標準(1)納入標準：①臨床確診，符合高齡BPH診斷標準[7]；②具有相關手術指征，即急性尿潴留、殘余尿量大于60 mL、雙腎積水及腎功能受損、血尿、尿路感染、前列腺癥狀等；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①尿道狹窄；②大體積前列腺增生；③嚴重肝、腎功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤精神異常；⑥臨床資料不完整。

1.2 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月于臨潁縣人民醫院接受治療的161例高齡BPH患者的臨床資料，根據手術方式分為TURP組(51例)、TUEP組(53例)和PVP組(57例)。TURP組接受TURP治療，TUEP組接受TUEP治療，PVP組接受PVP治療。3組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經臨潁縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1常規治療 所有患者入院后完善相關檢查，積極控制基礎疾病，高血壓患者口服降壓藥，糖尿病患者血糖<9 mmol·L-1，改善梗阻性腎功能不全，使血肌酐、尿氮素等水平恢復正常。

1.3.2TURP組 接受TURP治療。應用F26單極電切鏡，160 W電切，100 W電凝，沖洗液為50 g·L-1的甘露醇。患者取截石位，接受腰硬聯合麻醉，麻醉成功后經尿道置入電切鏡，全面檢查前列腺增生情況，確認膀胱頸與精阜之間的距離，在精阜近端6點處進行切割，在5、7點處切除中葉組織，沿標線逆時針切除5～1點左側葉，順時針切除7～11點右側葉，于12點處匯聚，修整膀胱頸周圍與腺體尖部，使精阜對稱，電凝止血。用灌洗液將切除的腺體碎片從尿道沖出。留置三腔導尿管，持續沖洗膀胱。

1.3.3TUEP組 接受TUEP治療。應用F26單極電切鏡，180 W電切，100 W電凝，沖洗液為50 g·L-1的甘露醇?；颊呷〗厥唬邮苎猜摵下樽?，麻醉成功后經尿道置入電切鏡，全面檢查前列腺增生情況，選取精阜近端6點處為標志溝，分離至前列腺內外腺體間隙后擴大，于6點間隙處采用電切鏡鞘剝離前端，并電凝止血，5～7點在距膀胱頸5～10 mm處停止剝離，兩側剝離交匯后，將剝離的腺體組織剜除，修整創面并止血。用灌洗液將切除的腺體碎片從尿道沖出。留置三腔導尿管，持續沖洗膀胱。

1.3.4PVP組 接受PVP治療。應用非接觸式綠激光治療系統，汽化功率80 W，沖洗液為0.9 g·L-1的氯化鈉溶液?；颊呷〗厥唬邮苎猜摵下樽恚樽沓晒笾萌氚螂诅R全面檢查前列腺增生情況并確認精阜位置。距離汽化組織1.0 cm處發射激光，采用短時接觸性汽化處理前列腺組織。汽化范圍從膀胱頸6點至5點、7點位置，左右緩慢勻速擺動，綠激光汽化增生組織直至精阜，再汽化兩側葉，術中及時清除光纖上組織碎片。修整創面，無活動出血后退出膀胱鏡。若術中需單獨進行動脈止血時，激光功率調為60 W。用灌洗液將切除的腺體碎片從尿道沖出，留置三腔導尿管，沖洗膀胱。

1.4 評估標準(1)癥狀評分：術前、術后3個月使用國際前列腺癥狀評分標準(international prostate symptom score，IPSS)[8]對患者前列腺進行評估?？偡?5分，分為輕(0～7分)、中(8～19分)、重(20～35分)。(2)生活質量評估：術前、術后3個月采用生活質量(quality of life，QOL)評分評估患者下尿路癥狀改善滿意程度，分數范圍0～6分，分數越低，表明患者滿意程度越高[9]。

1.5 觀察指標(1)圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量等圍手術期相關指標。(2)尿動力學相關指標：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、殘余尿量(post-voiding residual，PVR)、膀胱順應性(bladder compliance，BC)、最大逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure，MDP)。(3)術后3個月尿路刺激征、尿道狹窄等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 術中及術后相關指標3組手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間、術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術中及術后相關指標比較

2.2 尿動力學相關指標術后3個月，3組患者Qmax、BC較術前升高，PVR較術前減少，MDP較術前下降(P<0.05)，3組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3～4。

表3 3組患者治療前后Qmax、PVR比較

表4 3組患者治療前后BC、MDP比較

2.3 IPSS評分及QOL評分術后3個月，3組患者IPSS評分、QOL評分較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；3組間IPSS評分、QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者治療前后IPPS評分、QOL評分比較分)

2.4 術后并發癥發生率術后3個月，3組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

高齡BPH患者可出現尿不盡、尿路細、排尿困難等癥狀[10]。目前，其發病機制尚不明確，可能與前列腺間質與腺上皮細胞的相互作用、生長因子及炎癥因子水平異常等因素相關[11]。BPH患者早期無典型癥狀，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸顯現[12]。手術根治術是臨床治療BPH的有效手段。TURP因其創傷小、痛苦少、療效好等特點，被認為是治療BPH的“金標準”[13]。但該術存在前列腺增生組織切割不足、復發率高等缺陷。尤其是對機體功能下降的高齡患者，其手術風險增加。故尋求并發癥少、療效佳的手術方法，是醫患共同關注的問題。

近年來，隨著醫療水平的進步和臨床經驗的積累，經尿道前列腺手術已逐漸成熟。TUEP可沿外科包膜對增生腺體進行鈍性剝離，其手術創面幾乎被外科包膜所替代，在增生組織的壓力作用下，外科包膜被纖維結締組織或腺上皮替代，故該術具有出血少、恢復快的優勢[14]。有研究證明，TUEP治療高齡BPH患者，不僅創傷小，手術時間短，且患者術后恢復快，安全性良好[15]。PVP是一種將激光技術應用到臨床微創術的治療模式，該術可利用激光的高能量對病變組織進行汽化切割，具有較高的組織清除率。此外，機體血紅蛋白對PVP綠激光的選擇性吸收作用，可促進凝血止血，減少術中出血，縮短患者住院時間[16]。有研究比較了PVP與經尿道汽化電切術對BPH的治療效果，發現PVP在縮短手術時間、減少術后并發癥發生方面效果顯著[17]。為進一步探究更多高齡BPH患者的治療可能性，本研究比較了TURP、TUEP及PVP對高齡BPH患者的療效及安全性。

本研究結果顯示，PVP組的術中出血量少于TURP和TUEP組，手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間、術后住院時間均短于TURP和TUEP組。分析原因可能是，PVP中的綠激光存在熱限制性，對組織的穿透能力較弱，可在汽化切割增生組織后形成凝固帶，有效減輕組織水腫。同時，綠激光汽化效率低，且外科包膜血供并不豐富，不易引起穿孔、大出血等并發癥的發生，可減少術中出血量[17-18]。關于近期療效，本研究發現，3組術后3個月的尿動力學相關指標、IPSS評分及QOL評分較術前均有改善，說明3種手術方法均可取得良好的效果，這與關勝等[19]的研究結果一致。本研究還發現，3組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義，但TURP組相對較高，這可能與TURP術中使用甘露醇沖洗膀胱相關。該非電解質液體可被創面吸收，破壞機體電解質平衡。TUEP雖存在同樣問題，但其術后創面小，影響較小。而PVP的沖洗液為0.9 g·L-1的氯化鈉溶液，可促進電解質平衡，故術后并發癥較少[20]。

綜上所述，TURP、TUEP、PVP治療高齡BPH患者均有較好的效果。TURP的手術時間長、出血量多且住院時間長，但患者的預后較好；TUEP與PVP的術后并發癥相對較少，PVP在縮短手術時間、減少出血量、促進患者康復方面效果較好。臨床治療時，醫生可根據患者實際情況選擇最佳的手術方式。